Hace unos años realicé un artículo sobre la diabetes (aquí)
donde describía los principales problemas que genera esta enfermedad y la
importancia que tiene nuestra profesión para poder detectar de manera precoz
esta enfermedad.
En esta ocasión voy a actualizar un poco la cuestión
insistiendo en lo peligroso que puede llegar a ser la diabetes mellitus (DM)
para nuestra visión y, en concreto, me centraré en uno de sus problemas más
graves, la retinopatía diabética (RD). ¿Os interesa?
Algunos datos sobre la importancia de la
diabetes
En el mundo se estima que existen más de 400 Millones de
personas con DM.
En España, las personas con DM se estiman
en algo más de 6 millones, lo que representaría el 15% de la población total.
Pero lo verdaderamente preocupante es que existe un alto porcentaje de
personas (entre el 40-50%) que ignoran que padecen esta enfermedad.
Lo anterior se relaciona con las numerosas
complicaciones que la DM genera en las personas. Por ejemplo, en España, 7 de
cada 10 amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior se deben a la
diabetes. Y se estima que unas 25.000 personas mueren cada año en España a
causa de complicaciones surgidas de la diabetes.
Respecto a la visión, los problemas asociados a la DM
son múltiples y variados:
·
Las personas con DM son un 40% más
propensas a sufrir glaucoma que las personas sin esta dolencia.
·
Las cataratas son un 60% más comunes en
personas con DM.
·
El 16% de las personas ciegas en España
tienen DM
Existen dos tipos de DM:
·
Tipo 1:
Los pacientes no pueden producir insulina, hormona encargada de transportar la
glucosa de la sangre a las células para su transformación en energía. Por ello,
es necesario administrarle diariamente insulina para poder vivir. Suele
aparecer en jóvenes y niños.
·
Tipo 2:
En este caso se trata de un mal funcionamiento de la insulina, bien porque no
produce la cantidad suficiente, bien porque no se aprovecha adecuadamente.
Representa el 90% de los diabéticos y suele aparecer a partir de los 40 años,
asociándose a la obesidad y al sedentarismo.
Importancia del diagnóstico precoz
La diabetes no duele,
lo que para una enfermedad es algo positivo. Ahora bien, en esta característica
tenemos nuestra peor consecuencia, la realidad de una detección tardía. No es
extraño que muchas personas conozcan a la DM como la enfermedad silenciosa.
Se estima que una persona diabética puede estar hasta
8 años sin diagnosticarse, razón por la cual cuando inicia el tratamiento ya es
tarde para solucionar ciertos problemas secundarios a la enfermedad. En lo
referente a la visión, la pérdida de campo visual provocado por el glaucoma no
es recuperable, al igual que posibles problemas ocasionados en retina.
El momento del diagnóstico
(cuanto más precoz mejor), junto al control de los niveles de glucosa y
la evolución continua por parte de los especialistas son los aspectos
fundamentales para preservar la visión y evitar la ceguera en pacientes con
DM.
Y uno de los principales profesionales que puede
detectar la DM de manera precoz es el óptico-optometrista. La labor de este
profesional es doble.
Por un lado, debe realizar el seguimiento de los
pacientes diagnosticados como diabéticos, fijándose especialmente en:
·
las fluctuaciones de la graduación. Cuando
existe un episodio de hiperglucemia el cristalino experimenta variaciones que
desembocan en una miopía transitoria que desaparecerá al estabilizarse la
glucemia.
·
la aparición de signos propios de esta
patología (retinopatía diabética de la que hablaré a continuación)
·
el manejo de la sequedad ocular.
Y por otro, aprender a detectar los signos oculares
propios de la DM y lograr diagnosticar de manera temprana esta enfermedad.
En concreto, los principales son los asociados a la retinopatía diabética
(edema macular, exudados algodonosos…).
 |
| Ejemplo de retina con RD donde vemos microaneurismas, hemorragias múltiples y exudados |
Un buen elemento de diagnóstico precoz es entregar a
los pacientes un Test
de Findrisk para evaluar las probabilidades que
existen de tener diabetes en los próximos 10 años. Se trata de una serie de
preguntas donde las respuestas tienen una puntuación determinada. Sumando todas
las respuestas nos da un valor que indica las probabilidades de padecer
diabetes en los próximos años. No obstante, para valores altos es posible que
esa persona ya esté sufriendo diabetes sin saberlo.
Retinopatía diabética (RD)
Esta patología afecta a 1 de cada 3 personas con DM
(33%), es la complicación más común en los pacientes con DM y se considera la principal
causa de pérdida de visión en la población adulta.
Después de 20 años de ser diagnosticados de DM1, los
pacientes siempre van a presentar algún grado de RD (99%), mientras que en los
casos de DM2 el porcentaje es menor pero también muy alto (60%). Por tanto, podemos indicar que el tipo de
DM y la duración de la misma influye notablemente en la progresión de la RD.
Podemos definir la RD como una complicación muy
severa de la DM que se caracteriza por un daño progresivo en los tejidos
retinianos debido a lesiones u oclusiones en los vasos sanguíneos que irrigan
la retina.
La importancia del diagnóstico precoz reside en
que esta patología puede pasar desapercibida al paciente mientras no afecte
a su AV (si la mácula no está afectada el paciente no notará pérdida de
visión). Por tanto, en muchas ocasiones transcurre de forma asintomática y
silenciosa (es decir, afectando a la retina periférica).
En la RD existe una máxima importantísima: Los
signos preceden a los síntomas en el 100% de los casos. Por ello, las
revisiones periódicas de control a estos pacientes son fundamentales.
Existen dos tipos de RD:
La retinopatía diabética no proliferativa
(RDNP): es la más común, caracterizándose porque los vasos capilares en la
parte posterior del ojo se hinchan y forman bolsas. Según sea la cantidad de
vasos obstruidos tendremos etapas leves, moderadas o severas.
La retinopatía diabética proliferativa (RDP):
es un estado avanzado de la anterior y ocurre cuando, debido al daño continuado
de los vasos, los mismos se cierran. La respuesta del organismo es crear nuevos
vasos, pero son débiles y pueden tener fugas, dando lugar a diversas
hemorragias vítreas (afectando gravemente a la visión) o causar cicatrices.
A continuación, vamos a resumir brevemente la evolución
de la RD a través de sus signos más comunes:
Esta es una retina normal sin signos de RD. Esto no
significa que un paciente diabético no tenga esta enfermedad, sino que en el
momento de realizar la exploración aún no tiene ningún signo que nos lo
muestre.
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| Retina sin ningún signo de RD |
En la etapa más leve de la RD el único signo que
vamos a ver en la retina es la presencia de pequeños microaneurismas.
Estos microaneurismas son producidos por el daño que
se produce en los vasos sanguíneos, los cuales se dilatan en algunos puntos
como su fueran un globo. Como es lógico, las paredes de esos engrosamientos son
muy finas y pueden llegar a romperse debido a la presión sanguínea.
En la DM se producen una serie de problemas en los
vasos que favorecen su debilitamiento y rotura: por un lado, tenemos alteraciones
estructurales en la pared de los capilares (pérdida de los pericitos, engrosamiento
de la membrana basal y daño epitelial), mientras que, por otro, también tenemos
alteraciones microhemorreológicas (la sangre va más lenta, rigidez de los hemoglobies,
aumento de la hemoglobina glicosilada (colesterol) y menor transferencia
oxígeno a los tejidos).
 |
| Microaneurismas |
El siguiente paso degenerativo es el edema,
esto es, el capilar se hace permeable y comienza a salir agua, encharcando las
zonas anexas.
Si la RD continúa su curso lo siguiente que aparecerá
son los exudados duros, provocados por la salida del capilar de lípidos
amarillos. Estos exudados provocan un engrosamiento retiniano y normalmente suelen
estar alrededor de la zona afectada por microaneurismas.
 |
| Exudados alrededor de un microaneurisma |
La siguiente fase de este proceso degenerativo será la
rotura del capilar y la hemorragia retiniana, la cual encharcará la zona
alrededor de la rotura. Si aparece en una zona columnar de la retina se verá como
un punto. Sin embargo, si se rompe en la capa de fibras nerviosas será como una
mancha que se denomina en llama.
Si el proceso continúa se llegará a una isquemia o
falta de oxígeno en la retina que provocará graves daños oculares
irreversibles. La falta de oxígeno provocará micro-infartos en las arteriolas
que alimentan las capas nerviosas y que se presentarán como unos
característicos puntos denominados algodonosos. A mayores puntos
mayor isquemia. Suelen estar cerca del Nervio óptico y de las zonas afectadas.
Por último, para evitar esa falta de oxígeno, el
organismo recurre a la creación de nuevos vasos que aporten el oxígeno
necesario a los tejidos. Esta neovascularización se puede observar mediante la
tortuosidad de los vasos y la aparición de nuevos en las zonas afectadas. El término
médico con el que se conoce a esta neovascularización es IRMA (Anomalía
microvascular intrarretiniana).
 |
| Tortuosidad venosa y neovascularización |
Todos los signos anteriores pertenecen a la denominada
RDNP. El último estadio de la enfermedad es la RDP, en la cual vamos a observar
lo siguiente:
 |
| RDP con neovasos en la zona pailar |
En esta fase siempre existe neovascularización y como
estos vasos de reciente creación son muy débiles, tienden a romperse con
facilidad, generando múltiples problemas. Son típicas las hemorragias
pre-retinianas, lo que nos confirma la neovascularización.
 |
| Hemorragia pre-retiniana: la gravedad provoca este aspecto en banda |
Existen varias causas por las que una persona con
RD puede perder la visión en el ojo de manera total y definitiva:
·
Edema:
o
Es la causa más frecuente de pérdida de
visión en DM.
o
Se origina a partir de microaneurismas en
la mácula.
o
Se puede tener tanto en RDNP como en RDP.
El riesgo está presente desde las primeras etapas de la enfermedad.
o
Se produce una pérdida visual progresiva y
de intensidad variable.
o
El seguimiento del edema se debe realizar
con una prueba denominada Tomografia de Coherencia Óptica (OCT).
 |
| Imagen de un edema macular con OCT |
·
Isquemia: la falta de oxígeno genera la
muerte del tejido y la pérdida de los fotorreceptores en ese lugar.
·
Complicación de la RDP: podemos enumerar
tres:
o
Hemorragia vítrea (sangre por toda la
retina al romperse un vaso en el interior del vítreo)
 |
| En las hemorragias vítreas apenas se ve la papila (parte inferior izquierda) |
o
Desprendimiento de retina traccional,
causado por las cicatrices creadas por los fibroblastos tras una hemorragia
retiniana. La acción de una tracción o empuje puntual desgarra la retina al tirar
de ella en esos puntos de unión cicatriciales.
o
Glaucoma neovascular (GNV): la neovascularización
llega hasta el ángulo irido-corneal, provocando que la PIO suba y se produzca
el glaucoma.
Procedimiento derivación paciente con RD
Según la fase en donde se encuentre el paciente
deberemos derivar al oftalmólogo con diferente nivel de urgencia.
No existen signos de RD:
se debe realizar educación del paciente (informar que se trata de una
enfermedad silenciosa, que son imprescindibles las revisiones para iniciar el
tratamiento de manera precoz y que resulta fundamental mantener controlados los
niveles de HbA1c (hemogblobina glicosilada), de la presión arterial y de la dislipemia
(colesterol). Revisión en 1 año
RDNP leve:
Aparece algún microaneurisma. Educación y revisión en 1 año (existe sólo un 1% de
posibilidades de pasar a severa).
RDNP moderada:
Existe un aumento de los microaneurismas, y aparecen hemorragias, exudados
duros, puntos algodonosos y tortuosidad venosa en un cuadrante. Realizar educación
del paciente, revisar a los 6-9 meses y remitir al oftalmólogo para control.
RDNP severa:
Seguimos la Regla 4-2-1: 4 cuadrantes con al menos 20 hemorragias cada uno. 2
cuadrantes con tortuosidad venosa. 1 cuadrante de IRMA. Realizar educación al
paciente, remitir al oftalmólogo en 1-4 meses y tratamiento según considere el oftalmólogo.
 |
| RDNP severa con múltiples lesiones: microaneurismas, exudados, hemorragias, tortuosidad... |
RDP: Remitir al oftalmólogo
en 1-2 semanas, quién iniciará tratamiento consistente en:
·
Fotocoagulación: impactos de laser en la
retina para evitar la proliferación de neovasos. La teoría que sustenta este
tratamiento se basa en la creencia de que, al destruir parte de la retina, la
misma demandará menos oxígeno y surgirán menos vasos nuevos.
·
Inyecciones de antiogénicos (antiVEGF):
retraen la neovascularización. Se suele combinar con lo anterior.
·
Vitrectomía: Es el último paso cuando
surge una complicación de la RDP.
Como conclusiones importantes que debemos
quedarnos en la memoria destacaré las siguientes:
1. Debido
al avance silencioso de las patologías oculares asociadas a la DM es posible
que el paciente no manifieste sintomatología hasta etapas avanzadas de la
enfermedad. Si el daño en la retina no afecta a la zona macular los
pacientes no van a notar pérdida de visión.
RECUERDE: La RD puede estar avanzando sin
causar pérdida de visión aparente.
2. Resulta
fundamental para estos pacientes realizar revisiones visuales periódicas
con su oftalmólogo u óptico optometrista con el fin de detectar a tiempo los
problemas oculares asociados a la RD.
RECUERDE: Los signos preceden a los
síntomas en el 100% de los casos.
3. La
educación de los pacientes diabéticos es fundamental y debe darse desde los
primeros signos. Las personas con DM deben conocer la importancia de
mantener unos adecuados niveles de glucosa en sangre, una correcta presión
sanguínea y la necesidad de evitar la obesidad y el sedentarismo para no
empeorar su enfermedad de manera prematura.
RECUERDE: La RD empeora si el nivel de
HbA1c (hemogblobina glicosilada) sube por encima del 7%, si la presión arterial
es alta (HTA) o si existe dislipemia (altos valores de colesterol).
4. Una
de las principales causas de pérdida de visión en la RD es el edema macular
retiniano, pues surge a partir de microaneurismas situados en
la mácula. La consecuencia será la pérdida de visión total en el campo central
de la retina.
RECUERDE: el edema macular puede aparecer
en los primeros estadios de la RD. Las revisiones periódicas son fundamentales para
detectarlo a tiempo.
Espero que con este artículo tanto profesionales como
cualquier persona en general tome conciencia de la importancia de la diabetes y
de las nefastas consecuencias que tiene para la salud ocular.
NOTA: las imágenes han sido obtenidas de diferentes
cursos de formación, destacando los impartidos por la compañera Teyma Valero.
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