Disfunciones acomodativas en la visión binocular

 

Cuando un paciente acude a una óptica o una clínica oftalmológica para chequear su vista, de manera habitual, lo que recibía a cambio era una refracción básica. Con ello se logra conocer el estado refractivo del paciente. Es decir, el conocimiento de las lentes que necesita para que las imágenes que proceden del infinito enfoquen en su retina.

 

Ahora bien, con esta refracción básica no logramos determinar la necesidad de compensar ese estado refractivo y ni si ese es el estado refractivo que se necesita compensar. La clave está en algo fundamental para nuestra visión: la visión binocular.

 

En el artículo de hoy voy a mostraros la importancia que tiene la evaluación de la visión binocular, además de la refractiva, en todo examen optométrico. ¿Os interesa el tema?

 

Como escribía al comienzo, una refracción básica supone averiguar la refracción necesaria para cada ojo con la que poder enfocar las imágenes en retina.

 

Pero, en ocasiones, compensar simplemente el estado refractivo, sin conocimiento alguno del estado de su visión binocular, puede ser incluso perjudicial para el paciente. Y otras veces no sólo vamos a compensar su estado refractivo, sino que también vamos a compensar otras cosas en beneficio de su sistema binocular.

 

Por ejemplo, existen pacientes con un exceso de divergencia, con un AC/A alto y una refracción de una hipermetropía pequeña en torno a +1,00 que manifiestan síntomas astenópicos. Si no evaluamos la visión binocular pensaríamos que las molestias vienen producidas por esa pequeña hipermetropía sin compensar. Ahora bien, en realidad el problema está en su deficiente visión binocular, por lo que al colocar el positivo no sólo no resolvemos el problema, sino que podemos generar una posible exotropia en visión lejana.

 

También puede ocurrir, al contrario. Paciente con una hipermetropía baja que no consideremos necesario compensar por refracción pero que, al examinar su sistema binocular, si sea aconsejable hacerlo porque disminuimos los síntomas molestos en visión próxima. O que necesite una adición en visión próxima mayor que el positivo necesario para la visión lejana. Las posibilidades son infinitas.

 

Antes de explicar los problemas a los que nos podemos enfrentar creo necesario dar unas pinceladas al funcionamiento de nuestra visión binocular.

 

La visión binocular es una capacidad que tiene nuestro sistema visual para que las imágenes que recibe cada ojo se puedan fusionar en una sola imagen, la cual es nítida, simple y tridimensional (por la diferencia angular existente entre los ejes visuales de cada ojo).

 

Esta capacidad involucra a un sistema acomodativo, que es el que permite focalizar a diferentes distancias, y a un sistema vergencial, que es el que permite coordinar los movimientos de los ojos a diferentes distancias (mediante la convergencia y divergencia de nuestros ojos).

 

Estos dos sistemas se llaman sinquinéticos porque un sistema inerva la parte del otro sistema y ambos están en continuo cambio.

 

Nuestro sistema visual es dinámico. Necesita continuos cambios y reajustes, además de poder mantener esos cambios estables durante el tiempo necesario que demande la actividad a realizar.

 

A nivel didáctico se suele separar la acomodación y las vergencias. No obstante, en el día a día ambos sistemas están interrelacionados poderosamente. Los dos sistemas tienen conexiones inervacionales, pero también responden a diferentes sistemas inervacionales en función de la diferencia de la demanda del estímulo y la actividad que vayamos a realizar. Y esto es lo verdaderamente complicado de evaluar.

 

En un primer momento existe una respuesta refleja que se subdivide, a su vez, en una respuesta inervacional refleja transitoria (que inicia el cambio acomodativo y vergencial) y una inervación sostenida que hace que ese cambio se mantenga un periodo corto de tiempo.

 

Dependiendo del tipo de actividad, a partir de este momento, entran otro tiempo de inervaciones suplementarias cuyo objetivo es economizar nuestro sistema visual y darle una estabilidad en el tiempo para poder realizar las actividades que precisan de esa demanda.

 

Por no hacer el artículo excesivamente largo y complejo voy a centrarme, en esta ocasión, en el sistema acomodativo.

 

Cada vez que realizamos un cambio acomodativo recibimos un procesador sensorial. Es decir, primero existe un estímulo y es el que provoca una respuesta. Puede ser un estímulo amplio o muy pequeño.

 

En lo que se refiere a la acomodación solemos realizar cambios entre lejos-cerca y viceversa. Por lo general estos cambios acomodativos son respuesta a estímulos de unas 2 dioptrías. Por tanto, cuando cambiamos nuestro enfoque de lejos a cerca o viceversa, lo primero que ocurre es una inervación refleja transitoria a ese cambio acomodativo.

 

A partir de ahí, puesto que nuestro sistema visual es un sistema económico, siempre existirá una ganancia en la respuesta (la respuesta nunca es igual a la demanda). Por ejemplo, si el estímulo requiere 2,5 dioptrías (estaría situado a unos 40 cm), nuestro sistema visual realizará una respuesta para hacer que ese estímulo entre dentro de nuestros rangos fisiológicos. Es decir, aunque el estímulo no esté perfectamente enfocado, nosotros logramos verlo nítido gracias a la profundidad de foco (que se regula, entre otras cosas, con la abertura pupilar).

 

Ese pequeño estímulo que no ha sido resuelto sirve de estímulo pequeño para el mantenimiento del enfoque durante un periodo de tiempo corto (inervación refleja sostenida).

 

Por tanto, ante un estímulo, primero nuestro sistema visual enfoca y luego mantiene el enfoque gracias a ese pequeño estímulo no resuelto.

 

A continuación, si es necesario mantener ese enfoque durante un periodo largo de tiempo (por ejemplo, estudiante de oposiciones necesita mantener la misma postura acomodativa durante mucho tiempo), entrarían otros sistemas inervacionales para sostener y, a la vez, economizar esa acomodación durante todo ese periodo de tiempo: acomodación tónica, acomodación adaptativa, acomodación proximal… (inervaciones gruesas o suplementarias).

 

Principales disfunciones del sistema acomodativo

 

En la bibliografía vamos a encontrar cinco alteraciones relacionadas con la capacidad acomodativa que, a nivel didáctico, podemos agrupar en dos grandes categorías: el exceso acomodativo y la insuficiencia acomodativa. La inflexibilidad acomodativa, el mal sostenimiento de la acomodación o la parálisis acomodativa serán considerados subtipos o variantes estrechamente relacionados con estos dos grupos principales.

 

Una descripción sucinta que cada problema sería la siguiente:

 

·       Insuficiencia acomodativa: las necesidades del paciente no están resueltas debido a un problema en la respuesta acomodativa, la cual es insuficiente.

·       Exceso acomodativo: aquí el término puede inducir a error, pues no existe un exceso de acomodación por nuestro sistema a un estímulo determinado, sino una disfunción de la relajación de la acomodación, lo que generará una sintomatología determinada.

·       Mal sostenimiento de la acomodación: El paciente tiene, inicialmente, una buena respuesta acomodativa, pero es incapaz de sostenerlo en el tiempo.

·       Parálisis acomodativa: viene mediada por una parálisis inervacional al músculo ciliar, las cuales suelen estar relacionadas con alteraciones orgánicas, como tumores o relacionadas con fármacos concretos.

·       Inflexibilidad acomodativa: son pacientes con problemas tanto para relajar como para estimular la acomodación (mala flexibilidad), siendo un primer paso que suele degenerar en un exceso acomodativo.

·       Pseudomiopía: es una variante del exceso acomodativo. Supone un problema donde ese exceso genera una repercusión refractiva sobre el paciente también en distancias lejanas.

 

Prevalencia clínica de las disfunciones acomodativas: La insuficiencia acomodativa es difícil de encontrar (y suele estar mediada por alteraciones refractivas no compensadas). En cambio, la que más síntomas genera es el exceso acomodativo, por lo que será la que más habitualmente encontremos en nuestros gabinetes.

 

Pasemos ahora a describir un poco más pormenorizadamente las principales disfunciones acomodativas.

 

Exceso acomodativo

 

Podemos definirlo como una lenta o deficiente disipación de la inervación adaptativa, la cual es una variación de nuestra inervación tónica a nuestras experiencias vitales.

 

Por ejemplo, ante una hipermetropía de 2 Dp, nuestro sistema visual no realizará una compensación continua de esa ametropía, sino que el cerebro genera un tono en el músculo ciliar para que esa hipermetropía esté parcialmente compensada. En casos donde la demanda acomodativa es alta (como a la hora de estudiar mucho para unas oposiciones) el cerebro intenta minimizar el coste energético de ese esfuerzo dándole más tono todavía al musculo ciliar. Entonces si no podemos disipar esa inervación adaptativa rápidamente cuando pasamos de cerca a lejos, de forma refleja tampoco vamos a poder ser capaces de disipar o relajar toda la demanda acomodativa del estímulo en visión lejana. La consecuencia es que tendremos visión borrosa al ver de lejos ante la imposibilidad de relajar la acomodación.

 

Por tanto, en el exceso de acomodación no existe un exceso de tono ante un estímulo determinado, pues nuestro sistema visual es económico y nunca va a superar la demanda del estímulo, sino, al contrario, se quedará algo corto. Por tanto, no es un exceso a la inervación refleja, sino un exceso a la inervación adaptativa.

 

Sintomatología: 

Todos los problemas acomodativos tienen, como denominador común, la visión borrosa. 

Si el paciente manifiesta borrosidad en cerca (o mal sostenimiento del enfoque en cerca) podemos pensar que existe una probable insuficiencia acomodativa. 

Si el paciente manifiesta mala visión en distancias lejanas, la misma se acentúa cuando realiza un trabajo en visión próxima (y mejora cuando no realiza tal actividad) y, además, tiene una agudeza visual fluctuante son síntomas asociados a un exceso de acomodación.

 

Signos: Pruebas deficientes en donde pedimos una relajación de la acomodación. En la flexibilidad acomodativa falla al intentar relajar con lentes positivos. En el ARN vamos a tener valores bajos. En la postura acomodativa (14B) será neutra o tendente a negativo.

 

La afectación en visión lejana dependerá de lo instaurado que esté el problema. En casos donde existe un exceso acomodativo fuerte, encontramos que les cuesta llegar a una buena agudeza visual con lentes negativas (no suelen pasar de 0,9) y en el test de la retinoscopía estática en lejos nos dan valores más negativos de lo esperado en relación con la agudeza visual que tiene. En general, la calidad de visión es peor que el estado refractivo y no suelen ganar una línea de agudeza visual por cada 0,25 Dp que aumentamos (regla de Swaine).

 

Tratamiento: La opción ideal sería la terapia visual. En términos refractivos, no caer en el error de prescribir lentes negativas en pseudomiopías o aconsejar lentes positivas en visión próxima cuando, en verdad, no existe una hipermetropía sin compensar.

 

Inflexibilidad acomodativa

 

No es un subtipo del exceso acomodativo, pero se asemeja mucho al mismo. Se inicia cuando el paciente tiene problemas para realizar cambios acomodativos lejos-cerca y viceversa.

 

Se evalúa con la prueba de la flexibilidad acomodativa. En este caso la respuesta será mala tanto con lentes positivas como negativas (en el exceso acomodativo fallan con lentes positivas, pero no con lentes negativas). En estos casos los valores de ARN y ARP también estarán alterados.

 

Insuficiencia acomodativa

 

Se trata de una disfunción o trastorno de la acomodación que se caracteriza por la incapacidad del sistema acomodativo para mantener un enfoque adecuado durante tareas prolongadas. El sistema visual no da una respuesta acomodativa apropiada a la demanda del estímulo, generando el problema en esas distancias cortas. El primer síntoma manifiesto es una visión borrosa en visión próxima. Y esta borrosidad puede darse tanto en el cambio de enfoque rápido entre lejos-cerca (insuficiencia acomodativa) o también en el sostenimiento de la acomodación en el tiempo (subtipo).

 

Sintomatología: Visión borrosa en visión próxima y astenopía: cansancio, fatiga, enrojecimiento ocular, somnolencia

 

Signos: Todas las pruebas donde estimulemos acomodación estarán afectadas. En la flexibilidad acomodativa fallará con lentes negativos desde el primer momento (en problemas de enfoque rápido) o con el paso de la prueba (en casos donde lo que cuesta es mantener el esfuerzo acomodativo en cerca un tiempo prolongado); el ARP estará por debajo de la norma, y manifestará una amplitud de acomodación disminuida para lo correspondiente a su edad; igualmente, el 14B estará alejado o más alto de lo normal.

 

En todos los casos debemos evaluar con la mejor compensación refractiva del paciente pues, en muchas ocasiones, estos problemas acomodativos vienen producidos por ametropías no compensadas.

 

Tratamiento: Tras verificar que no existe un error refractivo sin compensar, lo ideal es la terapia visual. Con la prescripción de una lente positiva para cerca vamos a poder mitigar los síntomas molestos en visión próxima.

 

Mal sostenimiento de la acomodación

 

Se considera un subtipo de la insuficiencia acomodativa y comparten características clínicas similares. Se caracteriza porque, con la ejecución de las pruebas, la capacidad del paciente va disminuyendo; hasta el punto de pasar de la normalidad a la deficiencia. Por tanto, este es el principal diagnóstico diferencial respecto a la insuficiencia acomodativa.

 

Para un segundo artículo complementario os describiré las principales pruebas de gabinete con las que logramos averiguar posibles problemas acomodativos.

 

Hasta la próxima.