domingo, 12 de enero de 2020

Errores y soluciones en la adaptación a un progresivo.


En el año 2018 hice un post sobre progresivos en el que abordaba las posibles causas de las inadaptaciones y las soluciones que debíamos adoptar en cada caso. Se trataba de un post algo largo (como suele ser costumbre por aquí) y algo denso para el público en general.

Aprovechando la realización de un curso de Essilor sobre inadaptaciones en lentes progresivas voy a realizar una segunda parte en la que voy a elaborar una exposición algo más amena y sencilla.

El post servirá mucho a los profesionales de la visión, aunque también será de utilidad al público profano, pues comprenderá mejor la posibilidad de mejorar los  lentes con pequeños ajustes y la complicidad de adaptar unas lentes muy evolucionadas. ¿Os interesa informaros un poco más?


¿Existen progresivos sin aberraciones?

La respuesta es categóricamente no. A pesar de publicidades más o menos engañosas, las aberraciones laterales en un progresivos (PSV) siempre existen debido a unos condicionantes físicos totalmente ineludibles.

Estas aberraciones se pueden plasmar en el denominado Teorema de Minkwitz que dice: El astigmatismo horizontal es igual al doble de la adición partido de la longitud del pasillo.



¿Qué significa esto? Pues que las aberraciones laterales serán mayores cuantos mayores sean la adición y cuanto más corto sea el pasillo de progresión del PSV.
A esto habría que añadir otros dos condicionantes más: el diseño del PSV y su personalización. Por tanto, cuanto mejor diseño (más actualizado) y mayor personalización de parámetros (principalmente faciales), menores serán las aberraciones.

Resumiendo, la mejor manera de tener pocas aberraciones es tener un buen diseño, la mayor personalización posible, una adición pequeña y un pasillo lo más largo posible que permita la montura elegida.

Teniendo en cuenta estos factores (más otros como los lentes anteriores del paciente) el optometrista elegirá la mejor opción de PSV que compensen la visión a sus pacientes. El problema reside en que no siempre los pacientes llegan a las ópticas pidiendo asesoramiento, sino exigiendo una oferta puntual que, en la mayor parte de los casos, no cubrirá sus necesidades visuales.

Por tanto, primera norma para evitar inadaptaciones: dejarse aconsejar por los optometristas en la elección del lente PSV.

¿Cómo podemos descubrir el lente PSV que lleva un paciente?

Un aspecto importante a la hora de recomendar lentes PSV es fijarnos en los PSV que utilizan nuestros pacientes. Seguir con el mismo fabricante o longitudes de pasillo son buenas costumbres que van a evitarnos muchos sustos posteriores.

Para ello, todos los lentes PSV poseen unas marcas tamponadas con láser en los lentes que permiten averiguar todos los datos importantes.

Ejemplo marcas láser progresivos Essilor


Utilizando las plantillas de los fabricantes podemos averiguar desde la adición hasta la longitud de pasillo, aspectos tan importantes como la misma graduación de los lentes.

¿Cómo debemos elegir la montura correcta para una buena adaptación?

Aunque en la elección de montura priman los motivos estéticos, siempre debe existir un compromiso con las necesidades ópticas de los lentes PSV.

De manera general debemos fijarnos en tres aspectos claves resumidos en la siguiente imagen:

·        Una distancia pupila-aro superior montura con 10mm mínimo para lograr un buen campo de lejos.
·        Correcta altura de montaje del PSV respetando los consejos de cada fabricante, pues de lo contrario habrá problemas de campo visual.
·        No confundir altura de montaje con progresión de pasillo, novatada típica de los ópticos poco acostumbrados al manejo de PSV.



De igual modo, conocer la montura anterior es también muy importante. Por ejemplo, las monturas de pasta suelen quedar muy cerca de la cara y, por ello, se habitúa a colocar pasillos cortos. Si el paciente opta por una gafa metálica, más separada de la cara por las plaquetas, deberemos advertir de los cambios que notará por tener mayor separación y ajustar pasillo y parámetros faciales para lograr compensar esa diferencia.

¿Cuáles son los parámetros faciales óptimos de los progresivos?

Muchos profesionales se preguntan cuáles son los parámetros ópticos más adecuados a la hora de realizar unas lentes PSV cuando se elige una montura. En la siguiente imagen se muestran los parámetros en los que cualquier lente progresiva funciona de la mejor manera.



Como podemos comprobar, tanto el ángulo de galbe como el pantoscópico suele ser el clásico de la gran parte de las monturas. Ahora bien, la distancia de vértice (la separación ojo-lente) está adaptada para las monturas de metal, por lo que personalizar este valor en monturas de pasta resultará muy beneficioso para el campo visual.

A continuación vamos a describir por medio de diferentes imágenes los problemas que pueden aparecer según el error que pueda existir a la hora de adaptar unos lentes PSV. De esta forma tendremos una sencilla guía para resolver problemas según las quejas de los pacientes.

PROBLEMA 1 ERROR CON EL CILINDRO

Al colocar un cilindro excesivo, insuficiente o erróneo en el eje el paciente manifestará pérdida de campo visual lateral y merma de nitidez.



PROBLEMA 2 ERROR CON LA ESFERA

Si nos hemos pasado con la esfera positiva estaremos ante una sobrecorreción. Un exceso de positivo en hipermetropía en visión lejana provocará una visión borrosa al haberle miopizado artificialmente.

La solución que adoptará el paciente de manera instintiva será bajar la barbilla para ver la parte superior de la lente, intentando ver por el borde superior de la montura. También se quejará de campos estrechos en cerca.

Un inciso en este caso. En muchas ocasiones es sencillo hipercorregir a un hipermétrope si no tenemos un histórico anterior del paciente. Muchos de ellos están acostumbrados a utilizar la acomodación en lejos y no estarán cómodos con una graduación purista de la hipermetropía. Por tanto, en casos en los que no tenemos datos anteriores suelo intentar evitar posibles hipercorrecciones.

Ahora bien, tampoco podemos quedarnos muy cortos en nuestra prescripción. En caso de colocar menor positivo del necesario, o lo que es lo mismo, infracorregir con un exceso de negativo, el paciente remitirá cansancio ocular (por la necesidad de acomodar para ver bien de lejos) y dificultades para ver nítido de cerca por tener una adición insuficiente (recordar que en hipermétropes el valor de lejos se suma a la adición).



Por el contrario, si estamos ante un miope y le pusimos más negativo del necesario le estamos obligando a acomodar en lejos. Se quejará de fatiga visual: dolor de cabeza, cansancio… Y en cerca notará que la adición es insuficiente.

En caso de colocarle menor negativo del necesario los síntomas serán de mala visión de lejos principalmente, aunque esto no suele pasar por la tendencia innata del miope a pedir más graduación en gabinete.

PROBLEMA 3 ERROR CON LA ADICIÓN

Si colocamos una adición excesiva el paciente notará una reducción de campo visual en distancias próximas. Dirá ver las cosas muy grandes (le estamos creando un efecto lupa) pero que rápidamente entra en campos borrosos de visión.

Por el contrario, si la adición es insuficiente el paciente remitirá la imposibilidad de leer bien en cerca. Alargará el brazo para leer, hará gestos raros intentando obtener la distancia correcta…



PROBLEMA 4 ERROR CON EL ÁNGULO PANTOSCÓPICO

El ángulo pantoscópico es la inclinación que tiene el frente de la montura respecto a una línea normal imaginaria.

Una mayor inclinación de la necesaria provocará quejas en la visión lejana con disminución de campo de lejos, sensación de balanceo y zona de cerca más baja.

En cambio, una menor inclinación de la óptima inducirá disminución de campos en cerca e intermedia. Es muy típico que el paciente manifieste una visión en forma de trapecio, indicándonos que las cosas se ven más anchas por un lado por el otro. Se soluciona dando inclinación a las varillas para aumentar el ángulo pantoscópico (esta solución sirve para cuando el paciente tiene quejas respecto al campo de cerca).



PROBLEMA 5 ERROR CON EL ÁNGULO DE GALBE

El ángulo de galbe se refiere a la curvatura de la montura; es decir, lo envolvente que es la montura y lo pegada que se queda a nuestro rostro. En general, las monturas graduadas son bastante planas, aunque muchas de sol que se gradúan si tienen diseños envolventes que nos pueden dar ciertas dificultades.

Si la montura supera los 6º tendremos imágenes deformadas (efecto pecera) y magnificación de la imagen; este efecto se aprecia a todas las distancias, aunque en especial en intermedia y cerca. Para estos casos lo mejor sería personalizar este valor a la hora de pedir los lentes.



PROBLEMA 6 ERROR CON LA DISTANCIA DE VÉRTICE

La distancia de vértice, como vimos antes, es la distancia existente entre el ojo del paciente y la parte posterior de la lente.

Si esta distancia es mayor a los 12-14mm se percibirán los campos estrechos. Afecta a todos los campos, aunque en cerca se magnifica cuanta mayor es la adición. Igualmente, al modificarse esta distancia se percibirán cambios en la percepción de las potencias. Por ello es importante no variar mucho esta distancia de un PSV a otro o personalizar el parámetro si existe un cambio evidente.



PROBLEMA 7 ERROR EN EL CENTRADO DE LA LENTE

Colocar los centros de manera adecuada es una de las cosas más importantes a la hora de adaptar unos lentes PSV. Para ello debemos tomar correctamente tanto las distancias nasopupilares como las alturas. Las primeras se suelen tomar con una regla o un pupilómetro y es adecuado tomar las de cada ojo por separado, respetando las asimetrías faciales. Las alturas también se suelen medir con una regla, indicando al paciente que mire a una distancia lejana de manera habitual y tomando la medida.

Dependiendo si la altura o las distancias nasopupilares no se toman correctamente vamos a tener diferentes dificultades.

Si tenemos una altura excesiva el paciente bajará la barbilla para ver de lejos, intentando enfocar por la zona superior de la montura. Efectos similares a la hipercorrección de hipermetropía.



Con una altura insuficiente el paciente se quejará de la zona de cerca, porque le costará leer y tendrá que subir la cabeza para leer.



Con alturas diferentes creamos efectos prismáticos y nos cargamos el equilibrio binocular: sensación de mareo e incomodidad general.

No debemos igualar alturas en ambos ojos si el paciente tiene alturas diferentes, pues estaríamos creando el mismo efecto. Debemos respetar la asimetría pupilar del paciente y montar las cruces de montaje según nos demanden los ojos. Las cruces siempre en pupila.



Con nasopupilares desplazados en los dos ojos en el mismo sentido el paciente girará la cabeza hacia un lado para ver bien y encontrar puntos de visión adecuados.




Con nasopupilares con centros en sentido contrario se quejará de mal campo visión en cerca e intermedia.


En este punto me gustaría hacer un inciso sobre personas con visión monocular, es decir, personas que tienen una anisometropía muy fuerte que no les permite fusionar o personas que sólo ven por un ojo. La manera de abordar estos casos es diferente.

Anisometropías mayores de 4 Dioptrías pueden producir alteraciones binoculares. Se recomienda una Lente de Contacto con el ojo de mayor potencia y luego colocar unas lentes PSV. Con ello tendremos ventajas estéticas, igual peso y una visión más cómoda al poder fusionar mejor. La adaptación será más sencilla.

Para anisometropías menores y hasta 3 dioptrías se puede compensar con diseños avanzados que tienen en cuenta la visión binocular.

Respecto a la visión monocular por ceguera en un ojo deberemos tener en cuenta el momento en el cual se produjo esta anomalía ocular, pues de ello dependerá la existencia de convergencia a la hora de ver en cerca.

Como sabemos, cuando enfocamos algo cerca, nuestros ojos realizan un cambio acomodativo y de convergencia, pues juntamos los ojos al leer a distancias cortas. Ese poder de convergencia puede que no se desarrollara si la ceguera de un ojo es de nacimiento o esté disminuida si la condición ya existe desde hace muchos años.



En los casos de ceguera de nacimiento, no existe un desarrollo normal de la convergencia. Por ello, a la hora de pedir un PSV debemos tener en cuenta pedir con el valor Inset 0mm. Con ello hacemos que en cerca esté cómodo, pues su posición habitual de lectura es enfrentarse el papel o el móvil a su único ojo. El ojo baja recto al no tener convergencia.

En casos de una ceguera adquirida recientemente el paciente presentará una convergencia normal y el inset se calcula automáticamente.

Para los casos de ceguera adquirida hace varios años el paciente habrá perdido su poder de convergencia sólo en parte, por lo que deberíamos medir la convergencia que tiene y luego personalizar el inset. Para medirlo a mano se utiliza el interpupilómetro y se miden las DNP de lejos y de cerca. La diferencia entre ambas medidas es el valor que debemos dar al inset. Por ejemplo: si tenemos DNPL 30 y DNPC 29 pediríamos un inset de 1 mm.

Si no tenemos interpupilómetro pedimos al paciente que suba la barbilla y nos mire el entrecejo. Esa será la distancia de cerca.

Y para acabar un error común debido a dos sistemas de medición y pedido de lentes. Los fabricantes siempre biselan sus lentes por medio del sistema boxing, el cual considera la altura entre la pupila y la línea más baja que corta la lente por la parte inferior.

En cambio, los ópticos solemos medir las alturas de los progresivos con el sistema datum, entre la pupila y el borde inferior de la lente.

Aunque en la mayor parte de las monturas no suelen apreciarse muchas diferencias, en modelos como los tipo piloto sí que habrá cambios considerables entre ambos sistemas y deberemos tenerlos en cuenta a la hora de pedir los lentes correctamente.


Espero que con este post se comprenda mejor la importancia de la toma de medidas a la hora de adaptar progresivos y las posibles soluciones que podemos realizar para solventar pequeños desajustes.

¡¡¡¡¡¡Hasta la próxima!!!!!


10 comentarios:

  1. Madre mía qué complicado es que nos hagan bien unos progresivos!! Hay que tomar tantísimas medidas... Muchas gracias por esta valiosa información

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    1. Hola, gracias por comentar.
      Realmente es más sencillo de lo que parece.
      Saludos

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  2. Creo que es complicadísimo que nos hagan bien unos progresivos con tantas medidas que tienen que tomarnos. Es fácil que pueda fallar algo.
    Gracias por informarnos de esta manera tan completa.
    Saludos,
    MPB

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    1. Hola, gracias por comentar.
      En realidad lo complicado es que los progresivos se hagan mal. Hay que tomar medidas, pero no son complicadas.
      Ahora está muy de moda tomar medidas con tablets y el cliente se siente muy satisfecho, pero conozco a más de un óptico que tras hacer el teatrillo para la galería saca su regla del bolsillo y toma las medidas de siempre.
      Los progresivos son lentes de muy alta tecnología, de ahí su precio, pero está todo muy estudiado para que den las mejores prestaciones a nuestros ojos.
      Saludos

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  3. Menudo post completo! Yo me puse una lente trifocal hace 5 años y siempre me falló la distancia intermedia. Hasta ahora he usado unos cristales monofocales pero se me hace muy incómodo mi trabajo de oficina (9h al dia entre ordenadores y papeles). El caso es que yo no necesito graduación ni para cerca ni para lejos, sólo para intermedia, pero nadie me da una solución. Unos me dicen que un “ocupacional invertido”, en otras ópticas que un progresivo, otras me dicen que lo que yo necesito no existe...nadie me da una opción fiable y con lo que valen los cristales, no me atrevo a arriesgar. ¿Alguna recomendación? Cualquier aclaración es de agradecer. Muchas gracias por tu trabajo

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    Respuestas
    1. Hola, gracias por comentar tu caso.
      Sin conocer la graduación que necesitas para ordenador no puedo decirte mucho, pero me resulta difícil pensar que un ocupacional habitual o un Eyezen adaptado a tu particular necesidad no te fueran mejor que un simple monofocal.
      Si necesitas pongamos un +1 para ordenador, aunque en cerca estés bien sin gafas, el positivo no te puede venir muy mal.
      No obstante, si ese es tu caso lo único que puedes hacer es una gafa muy estrecha que te permita mirar por debajo del lente para cerca y así evitar la graduación de intermedia. Es una solución un tanto chapuza pero la más económica.
      Saludos

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  4. Buenas tardes Diego,hace ya unos cinco años descubrí tú blog cuando me tenia que realizar mis primeros progresivos. Tengo 50 años, tengo miopia desde loa 10 años, y desde hace unos cinco años tengo verdaderos problemas oculares. Actualmente tengo la siguiente graduación:
    OD: Esfera -5,50 ADD +2 Cilindro -1,25 Eje 140
    OI. Espera -7,50 ADD +2 Cilindro -0,50 Eje 30
    Las lentes que me gradué hace cinco años tienen 0,5 dioptrias menos de cerca y de miopia habia OD 6 y OI 7
    Mi adaptación a los progresivos fue muy mala, pero al cabo de un mes y medio, poco a poco me fui "acostumbrando" a ellos. Poco a poco empecé a referir falta de agudeza visual que achacaron a un principio de cataratas, pero como la agudeza visual iba a menos y no les parecia compatible con ese principio de cataratas me hicieron pruebas y resulta que tengo la cornea guttata o lo que es lo mismo, distrofia de Fuchs. La solución es el transplante de cornea pero me dicen que de momento no tengo tan mala agudeza visual como para operar y hacer el transplante. Los progresimos que me hice hace 5 años fueron de la marca Exsilor,los Varilux x 4DS, me dijeron que era lo mejor. Ahora me los tengo que cambiar, por lo que te he leido no recomiendas cambiar de modelo en progresivos, ¿verdad? Me dicen que esos Varilux X 4DS ahora son un modelo superior que se llama Varilux X Track, el precio que me piden es de 950 euros. Como en la anterior vez me ofrecen un par gratis del mismo modelo en color para unas gafas de sol que uso bastante pues con la distrofia de Fuchs la luz solar es muy molesta. ¿Como ves que repita modelo? ¿como lo ves de precio? Y si ves que debido a mi situación particular debería optar por otra solución tambien te lo agradecería me lo indicaras. Muchas gracias anticipadas por tú contestación y por el blog que tienes que es de gran utilidad a personas como a mí.

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    Respuestas
    1. Hola Juan Carlos, gracias por seguirme desde hace tanto tiempo.
      Tu caso no es sencillo, pues la pérdida de agudeza visual no puede solucionarse totalmente con gafas.
      Sea el progresivo que sea tendrás dificultades, aunque sería mejor seguir con el 4d por estar acostumbrado a tener unos campos amplios.
      Respecto al x-tract decirte que es inmediatamente inferior al 4d. Si quieres conocer un poco más estos lentes te dejo el enlace a una entrada donde los describo: http://mismentirasfavoritasdiego.blogspot.com/2019/01/novedades-essilor-lentes-y-tratamientos.html?m=1
      Por otro lado, el precio de los lentes por dos gafas está muy bien. El 4d sube un poco más, pero la principal dificultad es que se necesita un instrumento específico para tomar las medidas y no todo el mundo lo tiene en sus ópticas.
      Por último indicar que el trasplante de córnea debe ser la última solución, aunque eso ya te lo habrán indicado en oftalmologia.
      Muchas gracias por seguirme.
      Saludos

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    2. Gracias Diego por tú contestación, antes de nada decirte que me lié al indicarte las lentes que me hice en el 2015, no eran una X 4D (la serie X no estaba todavía), sino unas S 4D, y finalmente las que he encargado son las X track F-360, me suben 100 euros más que las X track normales, pero me han dicho que clientes que han tenido con dioptrias altas notan la diferencia, en fin....ya puestos sobre los 1.000 euros a gastarse...De igual forma se incluyen unas lentes iguales de color para la montura de sol que tengo. Ya te contaré la diferencia. Muchas gracias por tus comentarios, son de gran ayuda. Saludos.

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    3. Hola Juan Carlos. Tomaste una buena decisión pues con el F-360 se mejora mucho lateralmente en los progresivos de Essilor.

      Atentos estaremos a tus sensaciones.

      Saludos

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