domingo, 12 de agosto de 2018

Es recomendable aguantar sin gafas de cerca lo máximo posible


Dentro de mis experiencias clínicas he tenido multitud de casos sorprendentes. Pacientes que me han sorprendido por sus dudas o por sus equivocadas ideas respecto a la visión.

Una de las más frecuentes que me encuentro en el gabinete se refiere a un pensamiento insidioso sobre la presbicia. Existe una idea general, según la cual, es posible retrasar la presbicia realizando algún tipo de ejercicio muscular o retrasando el paso por la óptica y el uso de gafas lo máximo posible.

Muchos clientes me han manifestado que no querían ponerse gafas para leer porque preferían forzar un poco sus ojos; o que si se las ponían, luego les subiría la presbicia más rápido. Las excusas son variadas.

Al final, ese pensamiento conduce a que cuando esos pacientes llegan a la óptica traen un sistema visual totalmente estresado, presentan molestias que les impiden realizar cómodamente trabajos en cerca y, lo que es peor, debido a ello han dejado de leer.

Este mes os explicaré, por enésima vez, la inutilidad de ese pensamiento. Pero esta vez intentaré dejarme de símiles y os intentaré “traducir” una obra técnica de optometría. Una obra a la que tengo especial cariño, pues fue escrita por una de mis profesoras de Óptica Fisiológica. 



¿Qué es el cristalino?

El cristalino es una lente biconvexa que se encuentra entre el humor acuoso y el humor vítreo, contenida dentro de una cápsula elástica.

La estructura del cristalino es muy compleja, pues está formada  por diversas capas (no concéntricas) con distintos índices de refracción. La parte central del núcleo tiene mayor índice que las capas que le rodean, razón por la cual la lente consigue mayor poder de refracción y una notable disminución de los errores ópticos (aberraciones esféricas y cromáticas). A ello se añade que a lo largo de los años la lente aumenta su grosor con nuevas capas y pierde flexibilidad.

Por tanto, es muy difícil afirmar la potencia exacta de esta lente, tomándose como valor medio las +21 D.

¿Cuál es su principal misión?

Su principal misión es permitirnos ver objetos a diferentes distancias. Vamos, es la lente  Zoom de nuestro sistema visual.

La forma de lograr el cambio de potencia dióptrica y, por tanto, de enfoque, se logra gracias a unos ligamentos suspensorios (Zónula de Zinn), que sostienen y controlan la curvatura de la lente, los cuales están unidos al músculo ciliar.

¿Qué pasa cuando acomodamos?

Cuando acomodamos un objeto cercano el músculo ciliar se contrae y los ligamentos de la Zónula de Zinn se relajan, lo que permite que el espesor del cristalino aumente, las caras se curven y la lente se desplaza hacia la cámara anterior.

Entre una mirada al infinito, con el cristalino desacomodado y la visión de un objeto a 10 cm. del ojo, la diferencia dióptrica del cristalino va desde las 19 D. a las 30 D. Igualmente, la diferencia de curvatura en la cara anterior va de 11 a 5 mm.


¿Qué es la amplitud de acomodación?

Podemos definir la amplitud de acomodación (Am) como la diferencia entre la mínima potencia dióptrica del ojo (necesaria para ver de lejos) y el máximo poder de enfoque (para ver objetos cercanos).

Este valor lo podemos relacionar con las dioptrías necesarias para poder ver un objeto cercano, cuyo valor se obtiene aplicando la siguiente fórmula:

D = 1/d                En donde D = Dioptrías y d = distancia en metros.

Por ejemplo, para enfocar un objeto a 33 cm = 0.33 mts una persona sin graduación de lejos necesitaría 3 Dioptrías.

En cambio, un miope de -3 D en lejos, quitándose la gafa, enfocaría perfectamente sin necesidad de acomodar. Por ello los miopes son capaces de ver de cerca mejor que las personas sin graduación, pues apenas necesitan esfuerzo acomodativo.

¿Qué le ocurre a la amplitud de acomodación con la edad?

Al nacer tenemos la máxima Am (14 D), llegando a enfocar objetos hasta a 7 cm de nuestros ojos. Esta capacidad la mantenemos casi inalterable hasta los diez años, cuando los valores comienzan a bajar. A los 36 años tenemos 7 D, a los 40 años 6 D, a los 45 años 4 D, a los 50 años 2 D, a los 60 años 1 D y así se queda fija.

Variación de la Amplitud de acomodación con el paso de los años


Existe la paradoja que la mayor caída en nuestra Am ocurre entre los 10 y los 40 años (de 13 D a 6 D), un momento en el cual suele pasar desapercibido cualquier problema. En cambio,  la caída de 5 D entre los 40 y los 60 años es crucial.

Esta disminución progresiva de  la Am es lo que explica las diferencias de graduación en las gafas para cerca según van pasando los años.

¿Qué ocurre cuando llega la presbicia?

Teniendo en cuenta que para leer cómodamente se necesita emplear, como máximo, la mitad de la Am tenemos que con 45 años, todos los objetos situados a una distancia inferior a 50 cm (se necesitan 2 D para enfocar a esa distancia) serán observados con molestias oculares.

La disminución de nuestro poder acomodativo viene producida por el envejecimiento de nuestro cristalino, el cual deja de realizar correctamente su función.

Varias teorías han intentado explicar la disminución de nuestra Am, sumándose unas a otras para hacernos ver que se trata de un proceso complejo. En él se han detectado cambios de curvatura en las caras de la lente (aumento de curvatura), cambios de índice de refracción (disminución), desarrollo de nuevas zonas de discontinuidad (superficies refractoras del interior de la lente) cada vez más curvadas, imposibilidad de las Zónulas de Zinn a relajarse al haberse engrosado tanto la parte central del cristalino…

¿Por qué alejamos el texto cuando comenzamos con los síntomas de la presbicia?

Tal como hemos visto antes, la necesidad de acomodación para ver objetos cercanos se puede calcular con la inversa de la distancia expresada en metros. Si no tenemos la suficiente acomodación ocular para poder ver un objeto situado a 33 cm (3 D) y sí para uno situado a 50 cm (2 D), instintivamente alejaremos el texto para llegar a la zona donde podemos ver nítido con la acomodación que tenemos.

Cuando los brazos se quedan cortos, las personas acuden a la óptica. Antes los bajitos que los altos, claro.

Fuente: Optometry memes


¿Por qué buscamos más luz para leer cuando comienza la presbicia?

Al mirar una superficie muy iluminada nuestras pupilas se contraen. Y esto provoca que nuestra calidad visual mejore notablemente, a l aumentar la profundidad de campo (profundidad de la zona de visión nítida en el campo visual) y la profundidad de foco (distancia en la retina sobre la cual una imagen puede moverse sin alterar su claridad).

Por ello, instintivamente, los présbitas incipientes tienden a alejarse el texto para disminuir las necesidades acomodativas y a buscar más luz para aumentar la profundidad de foco y mitigar la falta de acomodación.

¿Existe alguna forma de evitar o retrasar la presbicia?

En Internet circula el llamado “Método Bates”, según el cual se puede mejorar, en base a unos ejercicios, los problemas oculares.

Para la presbicia podemos leer lo siguiente: Según el Dr Bates son, otra vez, los músculos quienes influyen de manera decisiva [a la hora de no ver bien objetos cercanos]. En una persona que padece de presbicia, el músculo ciliar pierde su flexibilidad, disminuyendo su funcionalidad y, además, los músculos extraoculares están contractos.

Dado que es un problema muscular, ejercitar el músculo sería suficiente para resolver los problemas acomodativos. La teoría, así plasmada, parece lógica, pero resulta que la presbicia es algo más complejo que todo esto.

¿Por qué no sirve de nada ejercitar el músculo ciliar para prevenir la presbicia?

En el proceso de acomodación, como hemos visto antes, existe un componente físico-mecánico relacionado con el músculo ciliar, cuya contracción permite al cristalino variar su forma, espesor y potencia dióptrica.

Ahora bien, un tercio de la amplitud acomodativa se debe al mecanismo intra-capsular de acomodación descubierto por Gullstrand. Según demostró este científico, al acomodar, además de los cambios de curvatura existe un cambio de índice de refracción por desplazamiento de las fibras internas que forman la lente del cristalino. Es lo que denominó acomodación externa e interna.

Más tarde Fisher demostró que la sustancia del cristalino es elástica, siendo la interacción de aquella con la elasticidad de la cápsula lo que determina la forma del cristalino.

Con el aumento de la edad, los cambios que se producen en la cápsula del cristalino impiden deformar la sustancia de este, que se vuelve también más resistente. Y, aquí está el quid de la cuestión, ello es independiente de la potencia del músculo ciliar.

Es decir, nos da igual entrenar el músculo ciliar, pues los cambios internos del cristalino son los que impiden, con mayor fuerza, cambiar la potencia dióptrica de la lente.

Por otra parte, la capacidad de contracción del músculo ciliar apenas disminuye con el aumento de la edad, por lo que tener un “super-músculo ciliar” (algo típico en hipermétropes) no nos permitirá retrasar los síntomas de la presbicia.

En definitiva, puesto que la presbicia se produce por cambios internos en el cristalino, cualquier técnica basada en la ejercitación del músculo ciliar es inútil para retrasar o evitar la vista cansada.


Bibliografía:

Puell Marín, Mª Cinta: Óptica Fisiológica: El sistema óptico del ojo y la visión binocular. Universidad Complutense Madrid, 2006.




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