Errores y soluciones en la adaptación a un progresivo.

En el año 2018 hice un post sobre progresivos en el que abordaba las posibles causas de las inadaptaciones y las soluciones que debíamos adoptar en cada caso. Se trataba de un post algo largo (como suele ser costumbre por aquí) y algo denso para el público en general.

Aprovechando la realización de un curso de Essilor sobre inadaptaciones en lentes progresivas voy a realizar una segunda parte en la que voy a elaborar una exposición algo más amena y sencilla.

El post servirá mucho a los profesionales de la visión, aunque también será de utilidad al público profano, pues comprenderá mejor la posibilidad de mejorar los  lentes con pequeños ajustes y la complicidad de adaptar unas lentes muy evolucionadas. ¿Os interesa informaros un poco más?

¿Existen progresivos sin aberraciones?

La respuesta es categóricamente no. A pesar de publicidades más o menos engañosas, las aberraciones laterales en un progresivos (PSV) siempre existen debido a unos condicionantes físicos totalmente ineludibles.

Estas aberraciones se pueden plasmar en el denominado Teorema de Minkwitz que dice: El astigmatismo horizontal es igual al doble de la adición partido de la longitud del pasillo.

¿Qué significa esto? Pues que las aberraciones laterales serán mayores cuantos mayores sean la adición y cuanto más corto sea el pasillo de progresión del PSV.

A esto habría que añadir otros dos condicionantes más: el diseño del PSV y su personalización. Por tanto, cuanto mejor diseño (más actualizado) y mayor personalización de parámetros (principalmente faciales), menores serán las aberraciones.

Resumiendo, la mejor manera de tener pocas aberraciones es tener un buen diseño, la mayor personalización posible, una adición pequeña y un pasillo lo más largo posible que permita la montura elegida.

Teniendo en cuenta estos factores (más otros como los lentes anteriores del paciente) el optometrista elegirá la mejor opción de PSV que compensen la visión a sus pacientes. El problema reside en que no siempre los pacientes llegan a las ópticas pidiendo asesoramiento, sino exigiendo una oferta puntual que, en la mayor parte de los casos, no cubrirá sus necesidades visuales.

Por tanto, primera norma para evitar inadaptaciones: dejarse aconsejar por los optometristas en la elección del lente PSV.

¿Cómo podemos descubrir el lente PSV que lleva un paciente?

Un aspecto importante a la hora de recomendar lentes PSV es fijarnos en los PSV que utilizan nuestros pacientes. Seguir con el mismo fabricante o longitudes de pasillo son buenas costumbres que van a evitarnos muchos sustos posteriores.

Para ello, todos los lentes PSV poseen unas marcas tamponadas con láser en los lentes que permiten averiguar todos los datos importantes.

Ejemplo marcas láser progresivos Essilor

Utilizando las plantillas de los fabricantes podemos averiguar desde la adición hasta la longitud de pasillo, aspectos tan importantes como la misma graduación de los lentes.

¿Cómo debemos elegir la montura correcta para una buena adaptación?

Aunque en la elección de montura priman los motivos estéticos, siempre debe existir un compromiso con las necesidades ópticas de los lentes PSV.

De manera general debemos fijarnos en tres aspectos claves resumidos en la siguiente imagen:

·        Una distancia pupila-aro superior montura con 10mm mínimo para lograr un buen campo de lejos.

·        Correcta altura de montaje del PSV respetando los consejos de cada fabricante, pues de lo contrario habrá problemas de campo visual.

·        No confundir altura de montaje con progresión de pasillo, novatada típica de los ópticos poco acostumbrados al manejo de PSV.

De igual modo, conocer la montura anterior es también muy importante. Por ejemplo, las monturas de pasta suelen quedar muy cerca de la cara y, por ello, se habitúa a colocar pasillos cortos. Si el paciente opta por una gafa metálica, más separada de la cara por las plaquetas, deberemos advertir de los cambios que notará por tener mayor separación y ajustar pasillo y parámetros faciales para lograr compensar esa diferencia.

¿Cuáles son los parámetros faciales óptimos de los progresivos?

Muchos profesionales se preguntan cuáles son los parámetros ópticos más adecuados a la hora de realizar unas lentes PSV cuando se elige una montura. En la siguiente imagen se muestran los parámetros en los que cualquier lente progresiva funciona de la mejor manera.

Como podemos comprobar, tanto el ángulo de galbe como el pantoscópico suele ser el clásico de la gran parte de las monturas. Ahora bien, la distancia de vértice (la separación ojo-lente) está adaptada para las monturas de metal, por lo que personalizar este valor en monturas de pasta resultará muy beneficioso para el campo visual.

A continuación vamos a describir por medio de diferentes imágenes los problemas que pueden aparecer según el error que pueda existir a la hora de adaptar unos lentes PSV. De esta forma tendremos una sencilla guía para resolver problemas según las quejas de los pacientes.

PROBLEMA 1 ERROR CON EL CILINDRO

Al colocar un cilindro excesivo, insuficiente o erróneo en el eje el paciente manifestará pérdida de campo visual lateral y merma de nitidez.

PROBLEMA 2 ERROR CON LA ESFERA

Si nos hemos pasado con la esfera positiva estaremos ante una sobrecorreción. Un exceso de positivo en hipermetropía en visión lejana provocará una visión borrosa al haberle miopizado artificialmente.

La solución que adoptará el paciente de manera instintiva será bajar la barbilla para ver la parte superior de la lente, intentando ver por el borde superior de la montura. También se quejará de campos estrechos en cerca.

Un inciso en este caso. En muchas ocasiones es sencillo hipercorregir a un hipermétrope si no tenemos un histórico anterior del paciente. Muchos de ellos están acostumbrados a utilizar la acomodación en lejos y no estarán cómodos con una graduación purista de la hipermetropía. Por tanto, en casos en los que no tenemos datos anteriores suelo intentar evitar posibles hipercorrecciones.

Ahora bien, tampoco podemos quedarnos muy cortos en nuestra prescripción. En caso de colocar menor positivo del necesario, o lo que es lo mismo, infracorregir con un exceso de negativo, el paciente remitirá cansancio ocular (por la necesidad de acomodar para ver bien de lejos) y dificultades para ver nítido de cerca por tener una adición insuficiente (recordar que en hipermétropes el valor de lejos se suma a la adición).

Por el contrario, si estamos ante un miope y le pusimos más negativo del necesario le estamos obligando a acomodar en lejos. Se quejará de fatiga visual: dolor de cabeza, cansancio… Y en cerca notará que la adición es insuficiente.

En caso de colocarle menor negativo del necesario los síntomas serán de mala visión de lejos principalmente, aunque esto no suele pasar por la tendencia innata del miope a pedir más graduación en gabinete.

PROBLEMA 3 ERROR CON LA ADICIÓN

Si colocamos una adición excesiva el paciente notará una reducción de campo visual en distancias próximas. Dirá ver las cosas muy grandes (le estamos creando un efecto lupa) pero que rápidamente entra en campos borrosos de visión.

Por el contrario, si la adición es insuficiente el paciente remitirá la imposibilidad de leer bien en cerca. Alargará el brazo para leer, hará gestos raros intentando obtener la distancia correcta…

PROBLEMA 4 ERROR CON EL ÁNGULO PANTOSCÓPICO

El ángulo pantoscópico es la inclinación que tiene el frente de la montura respecto a una línea normal imaginaria.

Una mayor inclinación de la necesaria provocará quejas en la visión lejana con disminución de campo de lejos, sensación de balanceo y zona de cerca más baja.

En cambio, una menor inclinación de la óptima inducirá disminución de campos en cerca e intermedia. Es muy típico que el paciente manifieste una visión en forma de trapecio, indicándonos que las cosas se ven más anchas por un lado por el otro. Se soluciona dando inclinación a las varillas para aumentar el ángulo pantoscópico (esta solución sirve para cuando el paciente tiene quejas respecto al campo de cerca).

PROBLEMA 5 ERROR CON EL ÁNGULO DE GALBE

El ángulo de galbe se refiere a la curvatura de la montura; es decir, lo envolvente que es la montura y lo pegada que se queda a nuestro rostro. En general, las monturas graduadas son bastante planas, aunque muchas de sol que se gradúan si tienen diseños envolventes que nos pueden dar ciertas dificultades.

Si la montura supera los 6º tendremos imágenes deformadas (efecto pecera) y magnificación de la imagen; este efecto se aprecia a todas las distancias, aunque en especial en intermedia y cerca. Para estos casos lo mejor sería personalizar este valor a la hora de pedir los lentes.

PROBLEMA 6 ERROR CON LA DISTANCIA DE VÉRTICE

La distancia de vértice, como vimos antes, es la distancia existente entre el ojo del paciente y la parte posterior de la lente.

Si esta distancia es mayor a los 12-14mm se percibirán los campos estrechos. Afecta a todos los campos, aunque en cerca se magnifica cuanta mayor es la adición. Igualmente, al modificarse esta distancia se percibirán cambios en la percepción de las potencias. Por ello es importante no variar mucho esta distancia de un PSV a otro o personalizar el parámetro si existe un cambio evidente.

PROBLEMA 7 ERROR EN EL CENTRADO DE LA LENTE

Colocar los centros de manera adecuada es una de las cosas más importantes a la hora de adaptar unos lentes PSV. Para ello debemos tomar correctamente tanto las distancias nasopupilares como las alturas. Las primeras se suelen tomar con una regla o un pupilómetro y es adecuado tomar las de cada ojo por separado, respetando las asimetrías faciales. Las alturas también se suelen medir con una regla, indicando al paciente que mire a una distancia lejana de manera habitual y tomando la medida.

Dependiendo si la altura o las distancias nasopupilares no se toman correctamente vamos a tener diferentes dificultades.

Si tenemos una altura excesiva el paciente bajará la barbilla para ver de lejos, intentando enfocar por la zona superior de la montura. Efectos similares a la hipercorrección de hipermetropía.

Con una altura insuficiente el paciente se quejará de la zona de cerca, porque le costará leer y tendrá que subir la cabeza para leer.

Con alturas diferentes creamos efectos prismáticos y nos cargamos el equilibrio binocular: sensación de mareo e incomodidad general.

No debemos igualar alturas en ambos ojos si el paciente tiene alturas diferentes, pues estaríamos creando el mismo efecto. Debemos respetar la asimetría pupilar del paciente y montar las cruces de montaje según nos demanden los ojos. Las cruces siempre en pupila.

Con nasopupilares desplazados en los dos ojos en el mismo sentido el paciente girará la cabeza hacia un lado para ver bien y encontrar puntos de visión adecuados.

Con nasopupilares con centros en sentido contrario se quejará de mal campo visión en cerca e intermedia.

En este punto me gustaría hacer un inciso sobre personas con visión monocular, es decir, personas que tienen una anisometropía muy fuerte que no les permite fusionar o personas que sólo ven por un ojo. La manera de abordar estos casos es diferente.

Anisometropías mayores de 4 Dioptrías pueden producir alteraciones binoculares. Se recomienda una Lente de Contacto con el ojo de mayor potencia y luego colocar unas lentes PSV. Con ello tendremos ventajas estéticas, igual peso y una visión más cómoda al poder fusionar mejor. La adaptación será más sencilla.

Para anisometropías menores y hasta 3 dioptrías se puede compensar con diseños avanzados que tienen en cuenta la visión binocular.

Respecto a la visión monocular por ceguera en un ojo deberemos tener en cuenta el momento en el cual se produjo esta anomalía ocular, pues de ello dependerá la existencia de convergencia a la hora de ver en cerca.

Como sabemos, cuando enfocamos algo cerca, nuestros ojos realizan un cambio acomodativo y de convergencia, pues juntamos los ojos al leer a distancias cortas. Ese poder de convergencia puede que no se desarrollara si la ceguera de un ojo es de nacimiento o esté disminuida si la condición ya existe desde hace muchos años.

En los casos de ceguera de nacimiento, no existe un desarrollo normal de la convergencia. Por ello, a la hora de pedir un PSV debemos tener en cuenta pedir con el valor Inset 0mm. Con ello hacemos que en cerca esté cómodo, pues su posición habitual de lectura es enfrentarse el papel o el móvil a su único ojo. El ojo baja recto al no tener convergencia.

En casos de una ceguera adquirida recientemente el paciente presentará una convergencia normal y el inset se calcula automáticamente.

Para los casos de ceguera adquirida hace varios años el paciente habrá perdido su poder de convergencia sólo en parte, por lo que deberíamos medir la convergencia que tiene y luego personalizar el inset. Para medirlo a mano se utiliza el interpupilómetro y se miden las DNP de lejos y de cerca. La diferencia entre ambas medidas es el valor que debemos dar al inset. Por ejemplo: si tenemos DNPL 30 y DNPC 29 pediríamos un inset de 1 mm.

Si no tenemos interpupilómetro pedimos al paciente que suba la barbilla y nos mire el entrecejo. Esa será la distancia de cerca.

Y para acabar un error común debido a dos sistemas de medición y pedido de lentes. Los fabricantes siempre biselan sus lentes por medio del sistema boxing, el cual considera la altura entre la pupila y la línea más baja que corta la lente por la parte inferior.

En cambio, los ópticos solemos medir las alturas de los progresivos con el sistema datum, entre la pupila y el borde inferior de la lente.

Aunque en la mayor parte de las monturas no suelen apreciarse muchas diferencias, en modelos como los tipo piloto sí que habrá cambios considerables entre ambos sistemas y deberemos tenerlos en cuenta a la hora de pedir los lentes correctamente.

Espero que con este post se comprenda mejor la importancia de la toma de medidas a la hora de adaptar progresivos y las posibles soluciones que podemos realizar para solventar pequeños desajustes.

¡¡¡¡¡¡Hasta la próxima!!!!!