El astigmatismo no suele variar con el tiempo

Hoy voy a comentar algo sobre el astigmatismo. Ese error refractivo de palabra compleja y significado rebelde. Por lo general, en las consultas, todo el mundo suele entender que significa tener miopía (ves mal de lejos) o hipermetropía (ves mal de cerca). Ahora bien, cuando indicamos que un paciente tiene astigmatismo no sabe muy bien que le estamos diciendo.

 

Por esta razón vamos a explicar un poco qué es el astigmatismo y cuales son las teorías que explican su génesis. ¿Os interesa el tema?

 

Definición de astigmatismo

 

El astigmatismo es el estado de refracción del ojo en el que no puede formarse en la retina un foco puntual de luz. La palabra proviene del griego y significa literalmente esto mismo: ἀ-, "sin", y στιγμή, "punto".

 

Mientras que en la miopía o la hipermetropía nuestro sistema visual enfoca las imágenes en un punto anterior o posterior a la retina respectivamente, en el astigmatismo se produce un doble foco.

 

Lo anterior se debe a que la potencia refractiva de nuestro ojo es diferente en cada meridiano del ojo. Es decir, si para miopía o hipermetropía, simplificando mucho, podemos considerar nuestro sistema visual esférico, en el astigmatismo el mismo estaría como achatado. La comparación entre un balón de fútbol esférico y uno de rugby abombado suele ser bastante visual.

 

Por la razón anterior las dioptrías de astigmatismo siempre se expresan en las recetas anotando el valor junto a uno grados.

 

Como curiosidad indicar que, en muchas ocasiones, los astigmatismos suelen comportarse como un espejo entre ambos ojos. Es decir, si el ojo derecho tiene un astigmatismo a 10º el izquierdo es muy probable que lo tenga a 170º. Lo mismo ocurre con combinaciones de 45º y 135º o 70º y 110º.

 

Tipos de astigmatismos

 

Podemos diferenciar los astigmatismos en dos grandes grupos según la estructura del ojo anómala.

 

Por un lado, tenemos los astigmatismos corneales, que pasan por ser los más comunes. Se suele denominar astigmatismo directo o según la regla al pequeño astigmatismo de 0,25 dioptrías presente en casi todas las personas. La córnea no es esférica en sus dos meridianos principales, teniendo un radio de curvatura media de 7,75 mm en el meridiano vertical y de 8 mm en el horizontal. Una explicación de este astigmatismo fisiológico es la de la presión constante del párpado superior sobre el ojo, provocando que el eje vertical corneal sea más cóncavo que el horizontal.

 

Por otro lado, tenemos los astigmatismos lenticulares, los cuales afectan a nuestro cristalino. Al contrario que en los anteriores, donde aparece en la cara exterior de la estructura, en el cristalino los astigmatismos se producen por diversos motivos: superficie anterior y/o posterior no esférica, inclinación ligera del cristalino respecto a la córnea (genera astigmatismos oblicuos) o diferencias de índice de refracción en distintos sectores.

 

Los astigmatismos lenticulares suelen ser, por lo general, contra la regla y no suelen exceder de 1,50 dioptrías.

 

Otras clasificaciones para el astigmatismo tienen en cuenta el eje del mismo: con la regla (180º), contra la regla (90º) y oblicuos (45º y 135º); el tipo de ametropía asociada: astigmatismo miópico, astigmatismo hipermetrópico o mixto; o si uno de los ejes enfoca en retina (simple) o ninguno de ellos lo hace (compuesto).

 

Grados de astigmatismo

 

Según las dioptrías presentes de astigmatismo que encontremos en una persona podemos diferenciar tres tipos:

 

·        Bajo: Mayor de 0,25 dioptrías y menor de 1.

·        Medio: Mayor o igual a 1 dioptría y menor de 3.

·        Alto: Mayor o igual a 3 dioptrías.

 

Astigmatismos bajos y medios suelen ser comunes en nuestros gabinetes y la mayoría de lentes de contacto del mercado suelen compensarlos de manera estándar con lentes en stock.

 

Ahora bien, astigmatismos altos no suelen ser tan comunes y su compensación con lentillas requiere una lente personalizada fabricada expresamente para el paciente, pues ya hemos visto que los astigmatismos altos suelen ubicarse en la capa externa de la córnea, estructura sobre la que reposará la lentilla.

 

Evolución del astigmatismo con la edad

 

El astigmatismo es un error refractivo que suele cambiar a lo largo de nuestra existencia. Aunque, una vez que lo tenemos, su grado no suele tener grandes variaciones. Curiosa incongruencia, a priori, ¿verdad?

 

Al nacer, la mayor parte de bebés tienen unos altos astigmatismos corneales, llegando las mediaciones hasta 6 dioptrías. Este astigmatismo suele ir decreciendo en los primeros años de vida de manera considerable, produciéndose una emetropización (un sistema visual libre de errores refractivos). A partir de los cuatro años es raro encontrar astigmatismos mayores a una dioptría en la mayoría de la población.

 

Diversos estudios muestran que, ya en edad adulta, sólo el 4,7% de la población presenta un astigmatismo superior a 1,5 dioptrías. Este astigmatismo suele presentarse según la regla, algo que contrasta con los datos medidos en mayores de 40 años, donde ocurre lo contrario.

 

La existencia de astigmatismos contra la regla en mayores de 40 años se suele relacionar con diversos cambios en la curvatura corneal. Estos cambios se asocian con la reducción de la tensión palpebral que suele ocurrir según envejecemos.

 

Por tanto, mientras que nuestro astigmatismo lenticular suele ser bastante estable (hasta la aparición de cataratas), el corneal si que sufre numerosas modificaciones a lo largo de nuestra existencia.

 

Como el astigmatismo total de nuestro sistema visual se compone de la suma del corneal y el lenticular, pequeños cambios pueden producirse a lo largo de los años. Por tanto, desterremos la idea de que el astigmatismo no suele variar.

 

Problemas generados por el astigmatismo

 

Pequeños astigmatismos suelen pasar desapercibidos para muchas personas a lo largo de su vida. Por ejemplo, un astigmatismo de 0,50 dioptrías hipermetrópico simple no dará grandes problemas a cualquier persona que no realice prolongadas tareas en cerca. Si es compuesto, requerirá un esfuerzo acomodativo para llevar, al menos, una imagen focal a la retina. Esto supondrá molestias en tareas próximas prolongadas.

 

Estos pequeños astigmatismos suelen ser los típicos causantes de molestias delante del ordenador. El esfuerzo continuado del ojo por enfocar la imagen en retina termina produciendo cansancio al sistema visual y, más tarde, los típicos síntomas de sequedad, ojo rojo y dolor muscular orbital que puede extenderse a la frente. Por tanto, si sueles ver bien (o eso crees) pero te duele la cabeza frente al ordenador una posible causa puede ser un astigmatismo pequeño no compensado.

 

Astigmatismos medios y altos sí que necesitan ser compensados por una gafa o lente de contacto pues, además de las molestias por el erróneo enfoque, tenemos la existencia de una mala agudeza visual en lejos o en cerca. Esta condición, en niños pequeños, suele estar asociada a la ambliopía, razón por la cual es calve el diagnóstico temprano. La clásica visión del astígmata es la de ver las luces alargadas.

 

Ahora bien, en las consultas solemos encontrarnos pacientes que tienen astigmatismos hipermetrópicos simples muy altos y que prefieren ir sin gafas. Esto se debe a que un punto focal enfoca en retina y su visión, sin llegar a la unidad, es bastante aceptable. Si sus demandas visuales no son muy altas, tal visión puede ser suficiente para sus actividades diarias. Estas personas se han acostumbrado a ver de una manera particular, con un eje desenfocado, y al colocarles la gafa con su astigmatismo compensado tienen que realizar un gran esfuerzo para adaptarse. Salvo que la agudeza visual alcanzada con la gafa sea muy superior a ir sin ella la adaptación será un fracaso pues en una balanza el esfuerzo adaptativo no compensa una mejoría escasa de agudeza visual.

 

Un aspecto muy curioso de la compensación de altos astigmatismos en personas adultas es comprobar como el paciente, cuando se coloca las gafas, manifiesta ver los objetos alargados. Es habitual que indiquen que los platos ya no los ven redondos, sino alargados. En ese momento debes hacerle comprender que lo que está sufriendo es una disociación entre el ojo y su cerebro.

 

Lo que ha ocurrido es lo siguiente. Esa persona aprendió que los platos son redondos. Y el cerebro fijó una imagen anómala de la esfericidad en base a la información proporcionada por un ojo con un alto astigmatismo. Es decir, su ojo transmitía una imagen deformada del plato debido a la diferencia entre meridianos, pero para el cerebro eso era esférico. Cuando colocamos las gafas y compensamos ese astigmatismo el cerebro queda confundido pues ahora está viendo correctamente el plato, pero la información memorizada durante años es otra. Se produce una incongruencia y el cerebro interpreta que el plato está alargado cuando, en verdad, no lo está. La solución es readaptar al cerebro a la nueva realidad.

 

Génesis del astigmatismo

 

Este artículo surgió por una duda que tuvimos en mi centro de trabajo.

 

Hablando sobre astigmatismos altos surgieron varios datos curiosos relativos a la incidencia por encima de la media en diferentes colectivos según nuestras experiencias personales. Una optometrista venezolana nos comentó la sorprendentemente alta incidencia de este tipo de astigmatismos altos en Perú, relacionándolo con la altura o la genética. En cierto modo tal noticia no nos sorprendía demasiado pues la mayor parte de astigmatismos altos los detectamos en inmigrantes sudamericanos. Otra compañera indicaba que en Extremadura también existían muchos astigmatismos altos entre la población y que no sería descabellado pensar que fueron los conquistadores españoles, procedentes muchos de esta provincia, los que llevaron esta condición genética a Sudamérica. Por último, otro compañero asociaba este error refractivo con la utilización de fórceps en los partos. Como podéis comprobar, teorías a pie de óptica tenemos muchas y variadas.

 

Lo primero que debo decir es que no existe, a día de hoy, un modelo o teoría del desarrollo del astigmatismo que se probara de manera concluyente. Tenemos diversas teorías y estudios que analizan factores genéticos, tensión de los músculos extraoculares, presión del párpado superior o prevalencia en diferentes grupos étnicos. Veamos un pequeño estado de la cuestión.

 

Diversos estudios parecen mostrar que varios grupos étnicos diferentes parecen exhibir una mayor prevalencia de astigmatismo. Por ejemplo, el estudio de Harvey, Dobson y Miller indicaba que los sujetos de origen étnico nativo americano tienen una mayor prevalencia de altos niveles de astigmatismo, relacionando el mismo con aspectos genéticos o nutricionales. En este último aspecto se indica que una deficiente alimentación puede ser la responsable de la reducción de la rigidez corneal. El aumento del astigmatismo estaría provocado por la presión del párpado superior, la cual hace que la córnea se vuelva más plana en el meridiano horizontal y más inclinada en el vertical.

 

Por otra parte, el estudio de Kleinstein informó sobre una mayor prevalencia de astigmatismos medios y altos en niños asiáticos e hispanos respecto a los norteamericanos, siendo la prevalencia en esos grupos mayor al 30%.

 

Y en el Informe de la salud visual y ocular de los países que conforman la Red Epidemiológica Iberoamericana para la Salud Visual y Ocular (REISVO), 2009 y 2010 se concluyó que el error refractivo más común entre la población estudiada fue el astigmatismo en Argentina (55% y 66%), Colombia (53% y 54%), Costa Rica (61,6% y 60%), Ecuador (61% y 63%), México (68%). En el resto de países sudamericanos ocurre algo similar. Aunque el estudio no nos muestra el grado de ametropía si nos sirve para comprobar que en Sudamérica existe cierta tendencia al astigmatismo superior a otras zonas, como por ejemplo la asiática, donde prevalece la miopía. En Europa, debido a diversos cambios socioculturales, llevamos bastante tiempo inmersos en un proceso de miopización que nos lleva peligrosamente al modelo asiático.

 

Esto me da paso a hablar sobre el componente genético del astigmatismo. Aquí los estudios no son concluyentes pues si bien unos parecen mostrar cierta relación, otros la descartan. Estos resultados tan contradictorios nos muestran que los factores genéticos y ambientales se deben combinar a la hora de aparecer el astigmatismo, siendo aún imposible entender aún el mecanismo exacto o la influencia de cada aspecto.

 

Aunque mi práctica clínica no sirve para obtener conclusiones significativas extrapolables al conjunto de la población si os puedo indicar la existencia de cierto componente genético hereditario tanto en los grados del astigmatismo como en la magnitud del mismo, siendo casos evidentes aquellos que poseen un grado medio alto.

 

Otra posible causa del astigmatismo fue planteada por Howland y Sayles, quienes asociaban los cambios en la cornea a la diferente presión de los músculos extraoculares a lo largo de la vida. Según su teoría, un mayor grado de tensión en los músculos rectos horizontales puede conducir a una flexión de la córnea en el meridiano horizontal, lo que conduce a un astigmatismo corneal contra la regla. Aunque es una teoría que adolece de mayor investigación, no podemos obviarla y algunos estudios relacionan los cambios con la acción de converger los ojos cuando enfocamos en cerca. Sin duda, un tema apasionante que tendrá recorrido en el futuro próximo.

 

La presión de los párpados sobre la córnea se ha implicado como un posible factor en el desarrollo del astigmatismo corneal. Grosvenor defendió que la presión en banda del párpado superior provoca astigmatismo con la regla por le abombamiento corneal inducido. Esta tensión palpebral se combinaría con la rigidez corneal de los sujetos para determinar la existencia y grado del astigmatismo. Esta teoría explicaría la razón por la que es más frecuente un astigmatismo con la regla en jóvenes y contra la regla en adultos mayores de 40 años (al debilitarse la presión palpebral con la edad).

 

Diversos estudios parecen probar que la posición de los párpados determina la existencia de astigmatismo corneal, pues el mismo varia cuando se toma la medición con el párpado en posición normal y retraído artificialmente. Igualmente se ha estudiado la variación existente tras 60 minutos de lectura en cerca, comprobando una variación corneal por la presión palpebral en posición de lectura.

 

Y varios síndromes genéticos que están asociados con anomalías en los párpados parecen mostrar una mayor prevalencia de astigmatismo, lo que fortalecería la teoría anterior. Entre ellos destacan el síndrome de Down, el síndrome de Treacher Collins o los casos con espina bífida.

 

No obstante, esta presión se combina con la rigidez corneal de cada sujeto, lo que provoca cierta variabilidad en los estudios actuales.

 

El astigmatismo puede ser también inducido tras una operación ocular. Diversos estudios muestran la presencia de nuevos astigmatismos en ojos intervenidos por cataratas, por desprendimiento de retina, por queratoplastia permanente o por trabeculectomía para el glaucoma.

 

Y sabemos que ciertos problemas oculares, como el pterigium, inducen fuertes astigmatismos debido al aplanamiento de la córnea que provoca su crecimiento. El tamaño del pterigium influye directamente en la magnitud del astigmatismo y la operación para eliminarlo suele mejorar tal condición. Debido a que la aparición y crecimiento del pterigium se relaciona con la radiación ultravioleta, una buena protección con gafas de sol en exteriores es fundamental para prevenirlo.

 

El chalazión es una protuberancia hinchada del párpado que, por presión, provoca cambios astigmáticos en la córnea. Este problema ocurre cuando se obstruye la glándula de grasa del párpado, acumulándose en el interior del párpado y generando una gran hinchazón. Muy similar al orzuelo, la manera de diferenciarlo es por dos condiciones: el chalazión se ubica más alejado de la zona de las pestañas y no suele doler, al contrario que el orzuelo.

 

Otro problema ocular asociado al astigmatismo es el nistagmus, una condición en la que los sujetos se ven afectados por movimientos oculares oscilatorios involuntarios rápidos. Ello degenera en ambliopías, bajas agudezas visuales y astigmatismos provocados por la interacción mecánica continua entre los párpados y la córnea.

 

Por tanto, como conclusión sobre la génesis del astigmatismo, os indicaré que aún no sabemos la causa exacta que lo provoca. Tenemos indicios sobre cierto componente genético, aunque ignoramos el mecanismo exacto. También sobre ciertos factores que implican la presión palpebral o la tensión de los músculos extraoculares.

 

Aunque la interacción entre la córnea y los párpados parece ser una explicación probable del aumento del astigmatismo en varios grupos étnicos y enfermedades, y parece claro que los párpados pueden influir en la forma de la córnea, todavía no hay evidencia concluyente de que la presión de los párpados cause astigmatismo corneal. Y ello se debe a la distinta rigidez corneal, por lo que por ahí deberán marchar los futuros estudios.

 

 

Bibliografía principal:

 

Scott A Read, Michael J Collins & Leo G Carney (2007) A review of astigmatism and its possible genesis, Clinical and Experimental Optometry, 90:1, 5-19, DOI: 10.1111/j.1444-0938.2007.00112.x