Pruebas evaluación de la acomodación en un gabinete optométrico

Este artículo viene a completar el publicado recientemente en el blog referente a las disfunciones acomodativas del sistema binocular.

 

En esta ocasión voy a describir las principales pruebas que realizamos los optometristas en gabinete a la hora de evaluar la función acomodativa de nuestros pacientes.

 

Aunque puede leerlo cualquier persona interesada en el tema, sin duda, este post será de especial interés a todos aquellos profesionales que desean refrescar conocimientos.

 

Las principales pruebas con las que evaluamos la acomodación de un paciente en gabinete son las siguientes: Postura acomodativa (14B), ARN/ARP, flexibilidad acomodativa y amplitud de acomodación.

 

El orden en el que debemos realizar las mismas es muy importante, pues debemos intentar modificar lo mínimo posible el estado acomodativo del sujeto para que los resultados obtenidos se aproximen al máximo a la realidad.

 

Por tanto, la primera prueba, relacionada con la inervación sostenida (mantenimiento enfoque), sería el 14B. Luego el ARN/ARP, para la misma inervación (cambios pequeños).

 

A continuación, revisaríamos la flexibilidad acomodativa para tener una información de la inervación refleja fásica, la que resuelve cambios acomodativos importantes lejos/cerca.

 

Lo último a evaluar sería la amplitud de acomodación porque estresa al sistema acomodativo y podría influir en los valores del resto pruebas.

 

Veamos a continuación pormenorizadamente cada prueba.

 

Postura acomodativa (14B) o cilindros cruzados fusionados

 

Objetivo: realizar estimación de la postura acomodativa de un paciente, la cual consiste en ver la diferencia entre la demanda de un estímulo y la respuesta acomodativa del sujeto. Es una prueba subjetiva.

 

Procedimiento: Con el estado refractivo compensado, colocamos un cilindro cruzado de ±0,50 con el eje negativo a 90º y el test de la rejilla. Luz ambiental tenue (no muy luminosa, para evitar que influya el diámetro pupilar y la profundidad de foco del paciente). Se le pregunta al paciente ¿qué líneas percibe con mayor intensidad? [Existen personas que no entienden bien esta pregunta, pues perciben las líneas con diferente tonalidad. En estos casos preguntamos por las que percibe más oscuras].

 

En una postura acomodativa normal, el paciente debería ver mejor las líneas horizontales. Si esto es así, introducimos lentes positivos de +0,25 Dp hasta que las vea con igual intensidad.

 

Si el paciente ve mejor las verticales, debemos introducir lentes negativos hasta lograr la igualdad.

 

Si no lo logramos debemos sospechar que el paciente tiene una respuesta fisiológica denominada preferencia de mirada vertical.

 

Con el objeto de favorecer la discriminación, una alternativa es colocar una adición alta al paciente (+3,00 Dp), forzando la visión de las líneas verticales, para a continuación, ir bajando poco a poco el positivo hasta lograr igualdad o mejor visión de las horizontales.

 

Interpretación de los resultados:

 

El valor normal del LAG o retraso acomodativo sería de +0,50 Dp.

 

Para un valor positivo más alto de +1,00 Dp debemos sospechar en una insuficiencia acomodativa.

 

Para valores próximos a cero o negativos nos indica que existe un adelanto de la postura acomodativa, lo que nos lleva a pensar en una posible existencia de un espasmo o un exceso acomodativo.

 

Consideraciones prácticas: La respuesta habitual de los pacientes ante esta prueba es activar la acomodación, por lo que será más probable obtener valores próximos a cero o negativos. La luz no puede ser muy alta y debemos discernir bien en la diferenciación de las líneas, pues existen pacientes con una clara preferencia por las líneas verticales.

 

Correlación con otras pruebas: Ante una postura acomodativa elevada debemos evaluar pruebas que estimulen la acomodación, tales como ARP, flexibilidad acomodativa monocular y amplitud de acomodación, con el objetivo de comprobar si sus valores están por debajo de los niveles normativos para su retraso.

 

Acomodación Relativa Negativa (ARN) y Acomodación Relativa Positiva (ARP)

Objetivo: Comprobar cual es la capacidad máxima de relajación y de estimulación de la acomodación con el sostenimiento o mantenimiento de la fusión de la visión binocular a una distancia determinada.

 

El ARN va a valorar la capacidad de relajación de la acomodación con el mantenimiento de la convergencia.

 

El ARP valora la capacidad de estimulación de la acomodación con el sostenimiento de la divergencia fusional.

 

Procedimiento: Con el estado refractivo compensado, colocamos un test de cerca de Av próximo a 0,8 a 40 cm (demanda acomodativa 2,5 Dp). Realizamos prueba binocularmente.

 

Para el ARN introducimos lentes +0,25 poco a poco (un paso por segundo) hasta que el paciente identifica el primer punto de borrosidad.

 

Para el ARP partimos del punto anterior, reduciendo lentes positivos hasta llegar a su refracción, e introduciendo lentes negativos de -0,25 Dp hasta que manifieste la primera borrosidad nuevamente.

 

Debemos indicar al paciente que, si en algún momento, esa imagen no deja de estar nítida, pero se empieza a desplazar, nos debe avisar. En este caso, más que un problema de la respuesta acomodativa al estímulo, podemos sospechar en un problema de sostenimiento de la visión binocular.

 

Interpretación de los resultados:

 

Valores normales: ARN +2,00 Dp. y ARP -3,00 Dp. (oscilación ±0,50Dp).

 

Valores anormales:

 

ARN por debajo de +2,00 Dp indica un problema en la relajación de la acomodación con el sostenimiento de la convergencia. Sospecha de exceso acomodativo.

 

ARN por encima de +2,50 Dp también es anómalo, porque una persona no podría relajar su acomodación más de la demanda del estímulo. En este caso estaría puesto en juego mayor acomodación de la necesaria, por lo que podemos sospechar de un defecto refractivo hipermetrópico no compensado.

 

ARN por debajo de -3,00 Dp indica un problema en la estimulación de la acomodación con el sostenimiento de la visión binocular. Podría ser síntoma de una insuficiencia acomodativa.

 

ARN por encima de -3,00 Dp, en principio, no se consideraría un problema, pues el paciente puede acomodar más de lo que el estímulo le demanda. Ahora bien, puede ser síntoma de que el paciente perdió la visión binocular y estamos realizando la prueba monocularmente.

 

Correlación con otras pruebas: Valores de ARN bajos son sospechosos de exceso acomodativo, por lo que es probable un 14B próximo a cero o negativo.

 

Pero también puede estar provocado por un valor bajo en la convergencia fusional, y ello indicaría que podría estar asociado a una insuficiencia de convergencia. Aquí deberíamos comprobar la vergencia fusional positiva o el PPC.

 

Valores bajos de ARP son sospechosos de insuficiencia acomodativa. Por tanto, la prueba 14B nos dará valores más positivos de la norma (un LAG elevado). La amplitud de acomodación también estará por debajo de los valores normales para su edad. Si el problema del ARP bajo no fuera acomodativo, sino fusional (posible exceso de convergencia), deberemos evaluar la vergencia fusional negativa o la disparidad de fijación.

 

Consideraciones prácticas: Al ser una prueba donde interviene la visión binocular es importante que el paciente mantenga la fusión durante la realización de las pruebas. Para ello asegurarse que el test no se mueva o sospechar ante valores anormalmente altos. En este último caso podemos pedir al paciente que toque el test. En un estado de fusión debería tocar por delante del test. Si toca el test directamente estamos evaluando sin fusión.

 

Flexibilidad acomodativa

 

Objetivo: Evaluar los cambios que se producen binocularmente a la estimulación y relajación de la acomodación, viendo si esos cambios son rápidos y precisos. La prueba se realiza binocularmente. Si no se obtienen valores normales se repite monocularmente para averiguar si existe un problema acomodativo o de la visión binocular.

 

Procedimiento: Utilizamos flippers con lentes de ±2,00 DP y un test de cerca a 40 cm., evaluando los ciclos de cambio durante 1 minuto (un ciclo supone aclarar un lente positivo y uno negativo). Empezamos con lentes positivos.

 

Interpretación de los resultados: El valor normativo de esta prueba debería alcanzar 8 cpm de manera binocular y unos 10-11 ciclos por minuto (cpm) para cada ojo de manera monocular.

 

Valores por encima de la norma significa que el paciente tiene una buena capacidad de relajación y estimulación acomodativa con el sostenimiento de la visión binocular.

 

Valores por debajo de la norma, con valores entre 3-8 cpm sería bueno realizar la prueba durante 2 minutos, pues existe una parte de aprendizaje que podría ser la causa de ese valor bajo.

 

Valores por debajo de 3 cpm directamente existe un problema y tenemos que valorar si existe un problema acomodativo o vergencial. En este caso repetimos la prueba monocularmente (lo normal son valores parejos entre ambos ojos).

 

Si el problema monocular está con las lentes positivas tendremos un problema para relajar la acomodación o bien para mantener la convergencia fusional.

 

Si el problema monocular está con las lentes negativas tendremos un problema para estimular la acomodación o bien para mantener la divergencia fusional.

 

Si en monocular los cpm mejoran respecto a binocular sospecharíamos que la prueba está saliendo mal por la interacción de la visión binocular sobre la capacidad acomodativa.

 

Correlación con otras pruebas:

 

Un valor bajo a los lentes positivos lo relacionaríamos con un exceso acomodativo o una insuficiencia de convergencia. En el primer caso estaría afectado el ARN y no existiría retraso acomodativo (no LAG en prueba 14B).

 

Si la causa fuera una alteración binocular estarían afectadas las vergencias fusionales positivas.

 

Con un valor bajo a los lentes negativos sospecharíamos de una insuficiencia acomodativa o de un problema de divergencia fusional.

 

En el primer caso tendría un ARP alterado, un 14B con valores alejados (más positivos de la media LAG o retraso acomodativo) y una amplitud acomodativa baja.

 

Si la causa fuera una alteración binocular sospecharíamos de un posible exceso de convergencia. El mismo se confirmaría con un AC/A alto.

 

Consideraciones prácticas: 

Se debe realizar la prueba con la compensación óptica correcta. 

La presentación de lentes positivas y negativas (tiempo que volteamos y tiempo que mantenemos) debe ser similar durante la prueba. 

La evaluación puede ser cuantitativa o cualitativa. Es importante contar los cpm para apuntar los resultados; pero igual de importante es comprobar con qué facilidad y rapidez aclara según el tipo de lente. Podría darse el caso de cumplir la norma porque con unos lentes va muy rápido y con otros muy lento, lo que enmascararía un problema a pesar del resultado.

 

Amplitud de acomodación (Método de las lentes negativas)

 

Objetivo: Evaluamos el máximo cambio dióptrico de la acomodación que puede tener un sujeto para pasar de un punto remoto a su punto más próximo. Es un cambio dióptrico relacionado con las capacidades fisiológicas. Se relaciona con la edad y tenemos valores esperados según los años del paciente [Fórmula 18 - (1/3 de la edad del paciente)].

 

Por tanto, vamos a evaluar si el paciente tiene una acomodación igual a la norma o se encuentra por debajo (por encima de la norma no tendría ningún problema).

 

Procedimiento: Para lograr un valor puramente acomodativo debemos realizarlo en condiciones monoculares (Binocularmente nos daría un valor similar al ARP). Según introducimos lentes negativos el paciente va obteniendo una imagen cada vez más pequeña del estímulo que le hemos puesto, lo que supone una pequeña alteración de las condiciones iniciales. Para solventar este problema el test lo colocamos a 33 cm (en vez de a 40 cm). Con este cambio de distancias compensamos esa minimización con la magnificación que se produce al aproximar el test a los ojos del paciente.

 

Añadimos lentamente lentes negativas en pasos de -0,25 Dp hasta que el paciente manifieste borrosidad. Al valor obtenido debemos sumarle -2,50 Dp (valor de la acomodación que ha debido poner ella para enfocar el test a 40 cm. Recordad regla inversa distancia: 1/0,4 metros).

 

Interpretación de los resultados:

 

El valor normativo de la amplitud de acomodación depende de la edad del paciente y se calcula aproximadamente con la fórmula: 18 - (1/3 de la edad del paciente).

 

Si el resultado está por debajo de los valores normativos para su edad podemos sospechar de un problema acomodativo (posible insuficiencia acomodativa). No obstante, con sólo un único valor no podemos afirmar tal cosa y se debe poner en contexto con otras pruebas.

 

Tampoco debemos ser demasiado rígidos con los resultados, pues desviaciones pequeñas pueden ser normales y deben valorarse con otras pruebas.

 

Correlación con otras pruebas: En caso de una insuficiencia acomodativa existirá una postura acomodativa (14B) retrasada y un ARP alterado.

 

Debemos realizar diagnóstico diferencial respecto a la denominada pseudoinsuficiencia de convergencia. Si existen pruebas que nos indican una posible insuficiencia de convergencia debemos precisar si la misma está mediada por una insuficiencia de acomodación.

 

En este caso debemos repetir las pruebas binoculares disociándolas de la acomodación. Para ello debemos introducir lentes positivos y repetir las pruebas. Si las pruebas mejoran debemos sospechar en una insuficiencia de acomodación que está arrastrando una insuficiencia de convergencia.

 

Consideraciones prácticas:

 

Se realiza en condiciones monoculares y con la refracción correcta del paciente.

 

Necesidad de complementar con otras pruebas acomodativas binoculares.

 

Amplitud de acomodación (Método del Acercamiento)

 

Se trata de un segundo método para realizar esta prueba.

 

Procedimiento:

 

Se realiza en condiciones monoculares. Se necesita una regla que se coloca a la altura de la gafa del paciente.

 

Se acerca un test de visión próxima de AV 0,8 poco a poco hasta que manifieste verlo borroso. Medimos la distancia a la que perdió la nitidez.

 

También podemos realizar lo mismo por el método de alejamiento, aproximando el test hasta borrosidad y luego alejarlo hasta lograr nitidez, anotando ese valor.

 

En este caso suele dar valores un poco más altos de la capacidad de acomodación porque es más fácil percibir la nitidez desde la borrosidad que al revés. Lo aconsejable sería realizar una media entre alejamiento y acercamiento.

 

Por último, puesto que lo he nombrado de pasada, voy a describir brevemente lo que significa el acrónimo AC/A.

 

AC/A: Relación entre la convergencia acomodativa en dioptrías prismáticas (AC) y la acomodación en dioptrías (A).

 

Relación AC/A: Cantidad de convergencia acomodativa (AC) que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodación (A). Indica cuánto varía la convergencia cuando se varía una dioptría de acomodación. Es elemento fundamental para el diagnóstico de las disfunciones motoras y para determinar la secuencia de tratamiento de las mismas. Permite conocer la eficacia que puede tener una adición esférica en el caso de heteroforias o heterotropias. Puede determinarse de manera calculada (AC/A calculado), comparando las forias de lejos y cerca, teniendo en cuenta la convergencia requerida y el estímulo acomodativo, o de manera experimental (AC/A gradiente), determinando la variación de la foria que induce la adición de una lente esférica.

 

Método del gradiente: Es probable que sea el método más usado en la clínica. La medida del CA/A, por el método de la gradiente se basa en la idea de que al relajar (O estimular) una cantidad conocida de acomodación se provocará un cambio en la convergencia de manera que si se relaja (O acomoda) 1,00 D el cambio en la foria inducido será igual al valor CA/A. Como es de esperar, la relajación de la acomodación (Mediante lentes positivas) induce exoforia mientras que su estimulación (Con lentes negativas) inducirá a una endoforia.

 

Para calcular el valor del CA/A por el método del gradiente es necesario medir la foria en visión lejana y manteniendo la distancia, modificar la respuesta acomodativa, normalmente con unas lentes de +1,00 D relajando la acomodación, de manera que la foria tiene que presentar un valor de exoforia mayor (o menor endoforia) puesto que al relajar la acomodación se relajará la convergencia. Por lo tanto, la relajación CA/A por el método de la gradiente, se puede calcular aplicando la siguiente fórmula:

Mantiene el mismo criterio de signos que en el caso del cálculo por el método de la heteroforia, es decir, la exoforia con signo negativo y la endoforia con signo positivo.

 

En condiciones normales la relación CA/A suele permanecer constante en el sujeto o aumentar ligeramente con el paso de los años, pasando de una relación 3:1 a los 20 años a un valor de 5:1 a los 45 años. Seguramente para compensar la pérdida acomodativa del envejecimiento. El valor CA/A normal se sitúa entre los 3 ∆ y 5 ∆ de convergencia por dioptría acomodativa.

 

Valores inferiores a 3:1 se consideran una relación CA/A baja y valores superiores a 5:1, se consideran una CA/A alta.

Hasta la próxima