La retinopatía diabética (RD) no es peligrosa

Hace unos años realicé un artículo sobre la diabetes (aquí) donde describía los principales problemas que genera esta enfermedad y la importancia que tiene nuestra profesión para poder detectar de manera precoz esta enfermedad.

En esta ocasión voy a actualizar un poco la cuestión insistiendo en lo peligroso que puede llegar a ser la diabetes mellitus (DM) para nuestra visión y, en concreto, me centraré en uno de sus problemas más graves, la retinopatía diabética (RD). ¿Os interesa?

Algunos datos sobre la importancia de la diabetes

En el mundo se estima que existen más de 400 Millones de personas con DM.

En España, las personas con DM se estiman en algo más de 6 millones, lo que representaría el 15% de la población total. Pero lo verdaderamente preocupante es que existe un alto porcentaje de personas (entre el 40-50%) que ignoran que padecen esta enfermedad.

Lo anterior se relaciona con las numerosas complicaciones que la DM genera en las personas. Por ejemplo, en España, 7 de cada 10 amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior se deben a la diabetes. Y se estima que unas 25.000 personas mueren cada año en España a causa de complicaciones surgidas de la diabetes.

Respecto a la visión, los problemas asociados a la DM son múltiples y variados:

·        Las personas con DM son un 40% más propensas a sufrir glaucoma que las personas sin esta dolencia.

·        Las cataratas son un 60% más comunes en personas con DM.

·        El 16% de las personas ciegas en España tienen DM

Existen dos tipos de DM:

·        Tipo 1: Los pacientes no pueden producir insulina, hormona encargada de transportar la glucosa de la sangre a las células para su transformación en energía. Por ello, es necesario administrarle diariamente insulina para poder vivir. Suele aparecer en jóvenes y niños.

·        Tipo 2: En este caso se trata de un mal funcionamiento de la insulina, bien porque no produce la cantidad suficiente, bien porque no se aprovecha adecuadamente. Representa el 90% de los diabéticos y suele aparecer a partir de los 40 años, asociándose a la obesidad y al sedentarismo.

Importancia del diagnóstico precoz

La diabetes no duele, lo que para una enfermedad es algo positivo. Ahora bien, en esta característica tenemos nuestra peor consecuencia, la realidad de una detección tardía. No es extraño que muchas personas conozcan a la DM como la enfermedad silenciosa.

Se estima que una persona diabética puede estar hasta 8 años sin diagnosticarse, razón por la cual cuando inicia el tratamiento ya es tarde para solucionar ciertos problemas secundarios a la enfermedad. En lo referente a la visión, la pérdida de campo visual provocado por el glaucoma no es recuperable, al igual que posibles problemas ocasionados en retina.

El momento del diagnóstico (cuanto más precoz mejor), junto al control de los niveles de glucosa y la evolución continua por parte de los especialistas son los aspectos fundamentales para preservar la visión y evitar la ceguera en pacientes con DM.

Y uno de los principales profesionales que puede detectar la DM de manera precoz es el óptico-optometrista. La labor de este profesional es doble.

Por un lado, debe realizar el seguimiento de los pacientes diagnosticados como diabéticos, fijándose especialmente en:

·        las fluctuaciones de la graduación. Cuando existe un episodio de hiperglucemia el cristalino experimenta variaciones que desembocan en una miopía transitoria que desaparecerá al estabilizarse la glucemia.

·        la aparición de signos propios de esta patología (retinopatía diabética de la que hablaré a continuación) 

·        el manejo de la sequedad ocular.

Y por otro, aprender a detectar los signos oculares propios de la DM y lograr diagnosticar de manera temprana esta enfermedad. En concreto, los principales son los asociados a la retinopatía diabética (edema macular, exudados algodonosos…).

Ejemplo de retina con RD donde vemos microaneurismas, hemorragias múltiples y exudados

Un buen elemento de diagnóstico precoz es entregar a los pacientes un Test de Findrisk para evaluar las probabilidades que existen de tener diabetes en los próximos 10 años. Se trata de una serie de preguntas donde las respuestas tienen una puntuación determinada. Sumando todas las respuestas nos da un valor que indica las probabilidades de padecer diabetes en los próximos años. No obstante, para valores altos es posible que esa persona ya esté sufriendo diabetes sin saberlo.

Retinopatía diabética (RD)

Esta patología afecta a 1 de cada 3 personas con DM (33%), es la complicación más común en los pacientes con DM y se considera la principal causa de pérdida de visión en la población adulta.

Después de 20 años de ser diagnosticados de DM1, los pacientes siempre van a presentar algún grado de RD (99%), mientras que en los casos de DM2 el porcentaje es menor pero también muy alto (60%).  Por tanto, podemos indicar que el tipo de DM y la duración de la misma influye notablemente en la progresión de la RD.

Podemos definir la RD como una complicación muy severa de la DM que se caracteriza por un daño progresivo en los tejidos retinianos debido a lesiones u oclusiones en los vasos sanguíneos que irrigan la retina.

La importancia del diagnóstico precoz reside en que esta patología puede pasar desapercibida al paciente mientras no afecte a su AV (si la mácula no está afectada el paciente no notará pérdida de visión). Por tanto, en muchas ocasiones transcurre de forma asintomática y silenciosa (es decir, afectando a la retina periférica).

En la RD existe una máxima importantísima: Los signos preceden a los síntomas en el 100% de los casos. Por ello, las revisiones periódicas de control a estos pacientes son fundamentales.

Existen dos tipos de RD:

La retinopatía diabética no proliferativa (RDNP): es la más común, caracterizándose porque los vasos capilares en la parte posterior del ojo se hinchan y forman bolsas. Según sea la cantidad de vasos obstruidos tendremos etapas leves, moderadas o severas.

La retinopatía diabética proliferativa (RDP): es un estado avanzado de la anterior y ocurre cuando, debido al daño continuado de los vasos, los mismos se cierran. La respuesta del organismo es crear nuevos vasos, pero son débiles y pueden tener fugas, dando lugar a diversas hemorragias vítreas (afectando gravemente a la visión) o causar cicatrices.

A continuación, vamos a resumir brevemente la evolución de la RD a través de sus signos más comunes:

Esta es una retina normal sin signos de RD. Esto no significa que un paciente diabético no tenga esta enfermedad, sino que en el momento de realizar la exploración aún no tiene ningún signo que nos lo muestre.

Retina sin ningún signo de RD

En la etapa más leve de la RD el único signo que vamos a ver en la retina es la presencia de pequeños microaneurismas.

Estos microaneurismas son producidos por el daño que se produce en los vasos sanguíneos, los cuales se dilatan en algunos puntos como su fueran un globo. Como es lógico, las paredes de esos engrosamientos son muy finas y pueden llegar a romperse debido a la presión sanguínea.

En la DM se producen una serie de problemas en los vasos que favorecen su debilitamiento y rotura: por un lado, tenemos alteraciones estructurales en la pared de los capilares (pérdida de los pericitos, engrosamiento de la membrana basal y daño epitelial), mientras que, por otro, también tenemos alteraciones microhemorreológicas (la sangre va más lenta, rigidez de los hemoglobies, aumento de la hemoglobina glicosilada (colesterol) y menor transferencia oxígeno a los tejidos).

Microaneurismas

El siguiente paso degenerativo es el edema, esto es, el capilar se hace permeable y comienza a salir agua, encharcando las zonas anexas.

Si la RD continúa su curso lo siguiente que aparecerá son los exudados duros, provocados por la salida del capilar de lípidos amarillos. Estos exudados provocan un engrosamiento retiniano y normalmente suelen estar alrededor de la zona afectada por microaneurismas.

Exudados alrededor de un microaneurisma

La siguiente fase de este proceso degenerativo será la rotura del capilar y la hemorragia retiniana, la cual encharcará la zona alrededor de la rotura. Si aparece en una zona columnar de la retina se verá como un punto. Sin embargo, si se rompe en la capa de fibras nerviosas será como una mancha que se denomina en llama.

Si el proceso continúa se llegará a una isquemia o falta de oxígeno en la retina que provocará graves daños oculares irreversibles. La falta de oxígeno provocará micro-infartos en las arteriolas que alimentan las capas nerviosas y que se presentarán como unos característicos puntos denominados algodonosos. A mayores puntos mayor isquemia. Suelen estar cerca del Nervio óptico y de las zonas afectadas.

Por último, para evitar esa falta de oxígeno, el organismo recurre a la creación de nuevos vasos que aporten el oxígeno necesario a los tejidos. Esta neovascularización se puede observar mediante la tortuosidad de los vasos y la aparición de nuevos en las zonas afectadas. El término médico con el que se conoce a esta neovascularización es IRMA (Anomalía microvascular intrarretiniana).

Tortuosidad venosa y neovascularización

Todos los signos anteriores pertenecen a la denominada RDNP. El último estadio de la enfermedad es la RDP, en la cual vamos a observar lo siguiente:

RDP con neovasos en la zona pailar

En esta fase siempre existe neovascularización y como estos vasos de reciente creación son muy débiles, tienden a romperse con facilidad, generando múltiples problemas. Son típicas las hemorragias pre-retinianas, lo que nos confirma la neovascularización.

Hemorragia pre-retiniana: la gravedad provoca este aspecto en banda

Existen varias causas por las que una persona con RD puede perder la visión en el ojo de manera total y definitiva:

·        Edema:

o   Es la causa más frecuente de pérdida de visión en DM.

o   Se origina a partir de microaneurismas en la mácula.

o   Se puede tener tanto en RDNP como en RDP. El riesgo está presente desde las primeras etapas de la enfermedad.

o   Se produce una pérdida visual progresiva y de intensidad variable.

o   El seguimiento del edema se debe realizar con una prueba denominada Tomografia de Coherencia Óptica (OCT).

Imagen de un edema macular con OCT

·        Isquemia: la falta de oxígeno genera la muerte del tejido y la pérdida de los fotorreceptores en ese lugar.

·        Complicación de la RDP: podemos enumerar tres:

o   Hemorragia vítrea (sangre por toda la retina al romperse un vaso en el interior del vítreo)

En las hemorragias vítreas apenas se ve la papila (parte inferior izquierda)

o   Desprendimiento de retina traccional, causado por las cicatrices creadas por los fibroblastos tras una hemorragia retiniana. La acción de una tracción o empuje puntual desgarra la retina al tirar de ella en esos puntos de unión cicatriciales.

o   Glaucoma neovascular (GNV): la neovascularización llega hasta el ángulo irido-corneal, provocando que la PIO suba y se produzca el glaucoma.

Procedimiento derivación paciente con RD

Según la fase en donde se encuentre el paciente deberemos derivar al oftalmólogo con diferente nivel de urgencia.

No existen signos de RD: se debe realizar educación del paciente (informar que se trata de una enfermedad silenciosa, que son imprescindibles las revisiones para iniciar el tratamiento de manera precoz y que resulta fundamental mantener controlados los niveles de HbA1c (hemogblobina glicosilada), de la presión arterial y de la dislipemia (colesterol). Revisión en 1 año

RDNP leve: Aparece algún microaneurisma. Educación y revisión en 1 año (existe sólo un 1% de posibilidades de pasar a severa).

RDNP moderada: Existe un aumento de los microaneurismas, y aparecen hemorragias, exudados duros, puntos algodonosos y tortuosidad venosa en un cuadrante. Realizar educación del paciente, revisar a los 6-9 meses y remitir al oftalmólogo para control.

RDNP severa: Seguimos la Regla 4-2-1: 4 cuadrantes con al menos 20 hemorragias cada uno. 2 cuadrantes con tortuosidad venosa. 1 cuadrante de IRMA. Realizar educación al paciente, remitir al oftalmólogo en 1-4 meses y tratamiento según considere el oftalmólogo.

RDNP severa con múltiples lesiones: microaneurismas, exudados, hemorragias, tortuosidad...

RDP: Remitir al oftalmólogo en 1-2 semanas, quién iniciará tratamiento consistente en:

·        Fotocoagulación: impactos de laser en la retina para evitar la proliferación de neovasos. La teoría que sustenta este tratamiento se basa en la creencia de que, al destruir parte de la retina, la misma demandará menos oxígeno y surgirán menos vasos nuevos.

·        Inyecciones de antiogénicos (antiVEGF): retraen la neovascularización. Se suele combinar con lo anterior.

·        Vitrectomía: Es el último paso cuando surge una complicación de la RDP.

Como conclusiones importantes que debemos quedarnos en la memoria destacaré las siguientes:

1.     Debido al avance silencioso de las patologías oculares asociadas a la DM es posible que el paciente no manifieste sintomatología hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Si el daño en la retina no afecta a la zona macular los pacientes no van a notar pérdida de visión.

RECUERDE: La RD puede estar avanzando sin causar pérdida de visión aparente.

2.     Resulta fundamental para estos pacientes realizar revisiones visuales periódicas con su oftalmólogo u óptico optometrista con el fin de detectar a tiempo los problemas oculares asociados a la RD.

RECUERDE: Los signos preceden a los síntomas en el 100% de los casos.

3.     La educación de los pacientes diabéticos es fundamental y debe darse desde los primeros signos. Las personas con DM deben conocer la importancia de mantener unos adecuados niveles de glucosa en sangre, una correcta presión sanguínea y la necesidad de evitar la obesidad y el sedentarismo para no empeorar su enfermedad de manera prematura.

RECUERDE: La RD empeora si el nivel de HbA1c (hemogblobina glicosilada) sube por encima del 7%, si la presión arterial es alta (HTA) o si existe dislipemia (altos valores de colesterol).

4.     Una de las principales causas de pérdida de visión en la RD es el edema macular retiniano, pues surge a partir de microaneurismas situados en la mácula. La consecuencia será la pérdida de visión total en el campo central de la retina.

RECUERDE: el edema macular puede aparecer en los primeros estadios de la RD. Las revisiones periódicas son fundamentales para detectarlo a tiempo.

Espero que con este artículo tanto profesionales como cualquier persona en general tome conciencia de la importancia de la diabetes y de las nefastas consecuencias que tiene para la salud ocular.

NOTA: las imágenes han sido obtenidas de diferentes cursos de formación, destacando los impartidos por la compañera Teyma Valero.