domingo, 3 de junio de 2018

Todas las cirugías refractivas corneales son iguales


Hace un par de años escribí un artículo sobre la cirugía refractiva titulado Los ópticos son contrarios a la cirugía refractiva. En él realizaba un repaso somero de la necesaria información sobre la operación y de la existencia de diferentes técnicas utilizadas por los cirujanos.

Desde entonces algunas cosas han cambiado en este ámbito y me gustaría realizar una actualización del tema incidiendo un poco más en las ventajas e inconvenientes que posee las diferentes técnicas utilizadas hoy día.

Toda la información está extraída de un curso sobre el tema al que asistí recientemente y que fue impartido por Jorge L. García Pérez, jefe de sección del departamento de córnea y cirugía refractiva de la clínica Rementería.


¿Cuántas técnicas refractivas existen en la actualidad?

Las diferentes técnicas de cirugía refractiva podemos dividirlas, por simplificar un poco, en dos grandes grupos:

-         Cirugía refractiva corneal: aquella en la que se utiliza un láser sobre la córnea para eliminar la graduación existente.

-         Cirugía refractiva mediante el implante de lentes intraoculares: la cual podemos dividir entre las lentes fáquicas, que respetan el cristalino, y las pseudofáquicas, colocadas tras quitar el cristalino.

En esta ocasión voy a centrarme, por ser las más interesantes para el público general, en la cirugía refractiva corneal. Aquí vamos a detenernos en cuatro técnicas quirúrgicas diferentes: incisional, láser excimer, láser de femtosegundos y presbicia.

¿Qué es la cirugía incisional?

Es la técnica denominada queratotomía radial, la cual fue utilizada inicialmente para eliminar la miopía leve (hasta 3 dioptrías) o astigmatismos pequeños, por medio de diversos cortes radiales en la córnea. El objetivo era aplanar el eje más curvo de la córnea.



Se trata de una técnica en desuso actualmente, dada la baja predictibilidad; esto es, la dificultad para poder obtener la graduación exacta que deseamos (la cual es cero). Además, según los estudios a largo plazo, existe un riesgo de volverse hipermétropes en la siguiente década a la operación, lo que resulta especialmente molesto al solaparse con el inicio de la presbicia. Por si no fuera suficiente, las incisiones corneales provocan que no puedan usarse lentes de contacto posteriormente, lo que significa que, al final, es muy probable que se necesiten utilizar de nuevo gafas para compensar la graduación residual existente.

¿Qué es el láser excimer?

Se trata de la cirugía más realizada en el momento actual, la cual consiste en ablacionar (esto es, quemar) el tejido estromal corneal, realizando un cambio de curvatura en esta estructura corneal.

Si deseamos eliminar miopía la ablación será central; si es hipermetropía anular periférica; mientras que para casos de astigmatismo la ablación será cilíndrica.

¿Todo el mundo puede operarse con láser excimer?

Existen unas indicaciones que aconsejan la utilización de este procedimiento quirúrgico por delante del resto:

-         Edad superior a 18 años.
-         Estabilidad refractiva superior a dos años.
-         Miopías hasta unas 6 dioptrías, hipermetropías hasta 4 y astigmatismos hasta 5 dioptrías.

En casos de miopías más altas se aconseja decantarse por la implantación de lentes intraoculares, pues ofrece mejores resultados.

Y, por supuesto, diversas contraindicaciones desaconsejan su utilización.

-         Existencia de alteraciones corneales.
-         Grosor corneal insuficiente (menor a 300 micras)
-         Ojo seco moderado diagnosticado.
-         Glaucoma moderado.
-         Catarata.
-         Enfermedades herpéticas (se reactivarían) o metabólicas y autoinmunes no controladas.

¿Todas las cirugías con láser excimer son iguales?

Ni mucho menos. Podemos dividir en dos grandes tipos las operaciones realizadas con láser excimer: Las técnicas en superficie y el LASIK, acrónimo inglés de Laser assisted in situ keratomileusis.

¿Qué son las técnicas en superficie?

Hace unos años estas técnicas estaban relegadas para aquellos pacientes que no podían operarse con LASIK, pero en los últimos años están tomando la iniciativa gracias a la aplicación de la Mitomicina C, un producto con el que se evita la mayor complicación que tenía esta técnica, una activación queratocitaria excesiva denominada Haze. El Haze corneal es una opacidad estromal anterior inducida por la migración de queratocitos y síntesis de colágeno que aparece después de cirugía refractiva corneal con técnicas de superficie. Gracias a la mitomicina las complicaciones por haze se han reducido a unos valores que oscilan entre 0.5 – 3%.

El uso cada vez más común de este tipo de técnica quirúrgica se debe a las numerosas indicaciones que aconsejan su uso:

-         Córneas con grosores escasos (inferiores a 500 micras)
-         Síndrome de ojo seco leve
-         Tamaños pupilares grandes (superiores a 7.5 milímetros)
-         Historia de desprendimiento de retina
-         Órbitas prominentes o hendiduras palpebrales pequeñas.
-         Profesiones o actividades de riesgo (deportes de contacto como el baloncesto).

Dentro de las técnicas en superficie podemos distinguir dos tipos: PRK o LASEK aunque básicamente vamos a realizar lo mismo. La técnica consiste en eliminar el epitelio corneal mediante el uso de alcohol al 20% y luego ablacionar mediante láser excimer.


La recuperación es lenta y algo dolorosa, pues el ojo debe regenerar el epitelio por sí mismo y los nervios están expuestos. El postoperatorio exigirá tomar analgésicos, antibióticos, corticoides y utilizar una lente de contacto terapéutica durante una semana. En unos diez días la visión debería estar recuperada.

¿Qué es el LASIK?

Se trata de la técnica quirúrgica más utilizada en la actualidad aunque su tendencia es la de disminuir en los próximos años.

Básicamente consiste en realizar un FLAP corneal, esto es, una especie de colgajo del epitelio que, posteriormente, nos servirá para volver a tapar la zona intervenida a modo de apósito natural.



Realizado el FLAP se levanta y se pasa a la ablación estromal con un láser de femtosegundos, momento en el que eliminaremos las graduación existente. Por último, se vuelve a colocar el FLAP sobre la córnea, el cual se volverá a pegar a ella como una especie de velcro sin necesidad de puntos.

La ventaja del FLAP respecto a la técnica anterior de superficie se centra en el postoperatorio mucho más sencillo y en la inexistencia de Haze. Ahora bien, la exitencia del FLAP también nos otorga la posibilidad de que ocurran diversas complicaciones que en la técnica anterior no existían.

¿Cuáles son las principales ventajas e inconvenientes de cada técnica?

Ventajas Técnicas en superficie

-         Ausencia de complicaciones asociadas al FLAP
-         Menor inducción de ojo seco
-         Nulo riesgo añadido ante traumatismos posteriores
-         Fácil retratamiento.
-         Precio económico.

Inconvenientes

-         Dolor postoperatorio
-         Recuperación visual más lenta (7-10 días)
-         Posibilidad de generar Haze (0,5-3%)

Ventajas LASIK

-         Rapidez de la intervención (unos 10 minutos)
-         Operación prácticamente indolora.

Inconvenientes

-         Todos aquellos asociados con el FLAP, como pueden ser la aparición de pliegues en el FLAP, el descentramiento o la caída del FLAP debido a algún golpe o traumatismo posterior.
-         Mayor incidencia de provocar ojo seco.
-         Ectasia corneal. Se trata de la temida deformación corneal, la cual puede derivar en múltiples problemas posteriores.
-         Regresión de la graduación más frecuente que con otras técnicas.
-         Retratamientos de graduación asociados a mayor porcentaje de complicaciones.
-         Posible disminución de la sensibilidad al contraste, lo que incidirá en la calidad de la visión.

En definitiva, por resumir un poco, las técnicas en superficie ofrecen, en la actualidad, mejores resultados que el LASIK a la hora de evitar ectasias corneales, regresiones de graduación o síndromes de ojo seco. Igualmente, al no tener el FLAP, el peligro asociado a golpes o traumatismos posteriores no existe.

¿Qué es la operación con láser de femtosegundos?

Se trata de una técnica que cada vez se está usando más en oftalmología y que, según los expertos, en 10-15 años podría sustituir al LASIK de seguir avanzando con buenos resultados.

Básicamente consiste en tallar un lentículo en el interior de la córnea y luego, mediante una pequeña incisión, extraerlo. Esta técnica, denominada SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) consigue unos resultados bastante aceptables y prometedores.


Entre las principales ventajas tenemos:

-         Técnica muy poco invasiva respecto a todas las anteriores.
-         Alta predictibilidad y estabilidad refractiva.
-         Evita complicaciones asociadas al FLAP.
-         Poca probabilidad de generar ojo seco.

Entre sus inconvenientes estarían:

-         Indicaciones refractivas limitadas a miopías y astigmatismos bajos.
-         Recuperación muy lenta (puede llegar a un mes)
-         Dificultad quirúrgica (muy dependiente del cirujano)
-         Retratamientos (existe la posibilidad de reintervenir con PRK pero no existen muchos estudios sobre ello todavía).

¿Qué es la cirugía corneal de la presbicia?

Se trata de una cirugía que no se está realizando mucho y que consiste en provocar una monovisión al paciente. De esta forma un ojo se deja para ver de lejos (el dominante sensorial) y el otro para ver de cerca (no dominante se deja miope de hasta 2 dioptrías).

Es una técnica que utiliza el LASIK por el menor tiempo postoperatorio, pues se necesita un aprendizaje neuronal para asumir la monovisión.

Lo mejor de esta técnica es que es reversible, pues podemos volver a dejar los ojos con igual graduación volviendo a intervenir uno de ello.

Otras técnicas quirúrgicas encaminadas a corregir la presbicia tallando la córnea fueron el tallado de una cornea multifocal o los implantes de lentes intracorneales. Ambas técnicas han sido relegadas al olvido por las complicaciones derivadas: aberraciones ópticas en el primer caso y alta probabilidad de edemas o Haze en el segundo.

Las cirugías con lentes intraoculares es un campo muy interesante que nos podría llevar bastante más tiempo, razón por la cual lo dejaeremos para otra ocasión.

Espero que con esta breve actualización de las técnicas quirúrgicas corneales todo el mundo pueda conocer un poco más el mundo de la cirugía refractiva.

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